Гнойный менингит мкб 10. Менингиты

Серозный менингит - одно из тяжелых заболеваний мозга, характеризующееся воспалением его оболочек. Обычно причина в вирусном поражении или размножении бактериальной и грибковой флоры, но большая часть зафиксированных случаев этого заболевания была вызвана все-таки вирусами. Чаще всего оно фиксируется у детей младшего школьного и дошкольного возраста.

Начинается обычно с симптомов, характерных и при гнойном воспалении мозговых оболочек – тошноты и рвоты, головной боли. Основное отличие данной формы заболевания от всех остальных в том, что воспаление развивается резко, но при этом не выделяется бурной клиникой. Скорее, протекает в легкой форме, без нарушения ясности сознания и проходит без менингеальных осложнений.

Диагноз устанавливается по клиническому проявлению и данным бактериологического анализа спинномозговой жидкости, анализу ПЦР.

Лечение направлено на устранение возбудителя и облегчение общего состояния – назначение обезболивающих, антипиретиков, противовирусных. Если, согласно плану лечения, состояние больного не стабилизируется, дополнительно назначают антибактериальные препараты, относящиеся к антибиотикам широкого спектра.

, , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

A87.8 Другой вирусный менингит

Причины серозного менингита

Причины серозного менингита могут быть самыми разнообразными. По форме различают первичную и вторичную. При первичном воспалении болезненное состояние является самостоятельным процессом. При вторичном проявлении он возникает как осложненное течение имеющегося заболевания инфекционного или бактериального характера.

Симптомы серозного менингита

Симптомы серозного менингита на ранней стадии похожи на простудное явление – появляется усталость, раздражительность, пассивность, повышается температура, в горле и носоглотке неприятные саднящие ощущения. На следующем этапе происходит температурный скачок – она поднимается до 40 градусов, состояние ухудшается, появляется сильная головная боль , сопровождающаяся диспепсическими расстройствами, мышечными спазмами, бредом. Ключевые проявления воспаления:

• положительная реакция при пробе Брудзинского;
• «мозговая» рвота;
• нарушение мышечной активности конечностей, затрудненное глотание;
• значительная гипертермия – 38-40 градусов.

На 5-7 день от начала болезни признаки могут проявляться слабее, жар снижается. Этот период наиболее опасен, так как если прервать лечебные мероприятия при первом проявлении выздоровления, менингит может развиться снова. Рецидив особенно опасен, так как может сопровождаться тяжелым стойким мозговым поражением и патологиями нервной системы. Подтвердить характер возбудителей можно с помощью вирусологического и серологического исследования крови и спинномозговой жидкости.

Инкубационный период серозного менингита длится от момента попадания возбудителя на слизистую носоглотки до проявления первых признаков болезни. Это может занимать промежуток времени от двух до пяти дней, но во многом сроки зависят от характера возбудителя и сопротивляемости иммунитета человека. В продромальном стадии заболевание проявляется снижением общего тонуса, головными болями, незначительным повышением температуры и течение больше похоже на ОРВИ. В инкубационной стадии человек уже является носителем возбудителя и выделяет его в окружающую среду, поэтому при подтверждении диагноза необходимо как можно скорее изолировать всех, кто контактировал с больным.

Но очень часто серозное воспаление мозга начинается остро – с высокой температуры, рвоты, практически сразу проявляются характерные симптомы воспаления оболочек мозга:

• появление ригидности мышц шеи;
• положительная реакция при пробе Кернига;
• положительная реакция при пробе Брудзинского.

Прогноз в основном благоприятен, но в редких случаях бывают осложнения – нарушение зрения, слуха, стойкие изменения центральной нервной системы. Первые дни после подтверждения диагноза отмечаются повышенные показатели лимфоцитов. А несколько дней спустя –умеренный лимфоцитоз.

Как передается менингит серозный?

Воспаление мозговой оболочки или менингит развивается стремительно. Основная причина - представители группы энтеровирусов. Легко заразиться или стать носителем вируса можно в следующих ситуациях:

• Контактное инфицирование. Бактерии и микроорганизмы попадают в организм с грязными продуктами питания - фруктами и овощами с частичками грязи, при употреблении непригодной для питья воды, при пренебрежении правилами личной гигиены.
• Воздушно-капельное инфицирование. Агенты инфекционного характера попадают на слизистые носоглотки при контакте с уже заболевшим человеком или с носителем вируса. Чаще всего возбудители сначала выделяются больными в окружающую среду, а потом оседают на слизистую носа и глотки здорового человека.
• Водный путь заражения. Возможно при купании в грязных водоемах, когда высок риск заглатывания зараженной воды.

Особенно опасно серозное воспаление оболочки головного мозга для детей первого года жизни – в этот период воздействие инфекционных агентов настолько пагубно влияет на детский мозг и нервную систему, что может стать причиной задержки психического развития, частичного нарушения зрительной и слуховой функций.

Острый серозный менингит

Развивается при попадании в организм энтеровирусов, а также вирусов, вызывающих паротит, лимфоцитарный хориоменингит, простой герпес второго типа, клещевой энцефалит. При вирусной этиологии этого заболевания бактериологическое исследование крови и спинномозгового ликвора не даст положительных данных, диагностируется проявление лимфоцитарного плеоцитоза, содержание немного выше нормы.

Клиническая картина заболевания отличается от картины гнойной формы. Течение болезни более легкое, проявляется головными болями, болезненностью при движении глаз, спазмами в мышцах рук, ног (особенно сгибатели), положительны симптомы Кернига и Брудзинского. Кроме того, заболевшего беспокоит рвота и тошнота, резь в области эпигастрия, на фоне чего развивается физическое истощение, развивается светобоязнь. Стойких нарушений сознания, приступов эпилепсии, очаговых поражений мозга и черепных нервов тоже не фиксируется.

Острый серозный менингит не дает тяжелых осложнений и легко лечится, выздоровление наступает на 5-7 день болезни, но головные боли и общее недомогание может держаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

, , , , ,

Вторичный серозный менингит

Менингоэнцефалит возникает при сопутствующих вирусных состояниях, вызываемых вирусом паротита, герпеса и т.д. Чаще всего причиной этого процесса все же является паротит. Проявляется оно, как и острый менингит – поднимается температура, беспокоит сильная боль в голове, глаза слезятся от света, тошнота, рвота, резь в животе. Главную роль в диагностике подтверждения поражения мозговых оболочек играет положительная реакция Кернига и Брудзинского, сопровождающаяся ригидностью шейных мышц.

Серьезные изменения фиксируются только при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания, но в целом вторичная форма воспаления мозговых оболочек проходит достаточно легко. Более тяжелые случаи характеризуются пролиферативным явлением не только слюнных желез и оболочек головного мозга, но и панкреатитом, воспалительным процессов в яичках. Течение болезни сопровождается лихорадкой, основными мозговыми симптомами, диспепсическими расстройствами, ларингитом, фарингитом, иногда насморком. Через 7-12 дней при легком течении общее состояние улучшается, но еще на протяжении 1-2 месяцев человек может быть носителем возбудителя и представлять опасность для окружающих.

Вирусный серозный менингит

Считается одной из самых распространенных неосложненных форм этого заболевания. Вызывается вирусами Коксаки, паротита, простого герпеса, кори, энтеровирусами и иногда аденовирусами. Начало болезни острое, начинается с резкого повышения температуры, болезненных ощущений в горле, иногда насморка, диспепсических расстройств, мышечных спазмов. В тяжелых случаях - помутнение сознания и диагностирование сопора, комы. Признаки менингеального синдрома проявляются на второй день – это ригидность шейных мышц, синдром Кернига, Брудзинского, повышение давления, очень сильные головные боли, мозговая рвота, резь в животе. В анализе спинномозгового ликвора выраженная форма цитоза, много лимфоцитов.

Прогноз практически для всех взрослых с вирусным негнойным воспалением мозговых оболочек благоприятен – полное выздоровление наступает за 10-14 дней. Всего в нескольких случаях болезни, переболевших мучают головные боли, расстройства слуха и зрения, нарушение координации и истощение. У детей первого года жизни могут развивать стойкие дисфункции развития – незначительная умственная отсталость, заторможенность, снижение слуха, зрения.

Энтеровирусный менингит серозный

Это разновидность менингита, вызываемого вирусами Коксаки и ECHO. Бывает он как единично зафиксированным случаем заражения, так и может носить характер эпидемии. Чаще всего заражаются им дети в летне-весеннее время, особенно быстро эпидемия распространяется в коллективе – в детских садах, школах, лагерях. Заразиться можно от больного человека или ребенка, а также от здорового носителя, распространяется этот вид воспаления мозговых оболочек в основном воздушно-капельным путем или при несоблюдении правил гигиены.

После попадания вирусного агента в организм, через день-три появляются первые признаки – покраснение и отечность глотки, увеличиваются лимфатические узлы, беспокоит резь в животе и болезненность разлитого характера, повышается температура. На следующую стадию заболевание переходит тогда, когда возбудитель проникает непосредственно в кровь и разносясь по кровяному руслу концентрируется в нервной системе, что приводит к воспалительному процессу в оболочке мозга. На этом этапе становится выраженным менингеальный синдром.

Течение заболевания по общей динамике редко влечет за собой тяжелые осложнения. На второй-третий день мозговой синдром исчезает, но на 7-9 день болезни возможно возвращение клинических симптомов серозного воспаления и температура также может подниматься. У детей до года процесс иногда сопровождается формированием воспалительных очагов менингеальных оболочек спинного мозга, стойким поражением ЦНС.

, , , , , , ,

Серозный менингит у взрослых

Протекает достаточно легко и не вызывает серьезных осложнений. Причины его – вирусные агенты, бактерии и грибки, первичное воспаление мозговых оболочек вызываются вирусом Коксаки, энтеровирусом Echo. Вторичные случаи вызывается вирусом, вызывающим полиомиелит, паротит, корь.

В зрелом возрасте вирусное воспаление протекает в неосложненной форме, но это не значит, что данная форма не требует лечения. Начало похоже на простуду – болит голова, горло отечно, появляются мышечные боли и диспепсические явления, менингеальный синдром и в тяжелых случаях судороги. К концу первой недели болезни температура фиксируется на нормальной отметке, не беспокоят мышечные спазмы и головная боль. Данная стадия требует особого наблюдения, так как учащается вероятность рецидива, а также могут проявляться первые признаки патологий ЦНС и внутричерепных нервов.

Наиболее эффективный способ выявления возбудителя – серологический и бактериологический анализ крови и спинномозгового ликвора, ПЦР. После этого назначается специфическое антибактериальное и противовирусное лечение в комплексе с жаропонижающими, противорвотными, обезболивающими и успокаивающими препаратами.

Серозный менингит у взрослых поддается лечению, и чем раньше его начать, тем меньше риск возврата заболевания и развития осложнений.

Серозный менингит у детей

Протекает тяжелее, чем у взрослых и при несвоевременном лечении может повлечь за собой тяжелые осложнения. Инкубационный период длится около 2-4 дней, чаще болеют те, кто посещает мероприятия с большим скоплением детей разного возраста – школьные и дошкольные учреждения, кружки, разнообразные секции, лагеря. Первопричиной заболевания являются вирусы, вызывающие корь, паротит, герпес, различные энетеровирусы и т.д. Поначалу воспаление оболочки головного мозга похоже на другие формы менингита – также мучает сильная головная боль, диспепсические расстройства, проявляется мозговой синдром. Основное отличие вирусной формы от других – резкое, острое начало заболевания, при относительно ясном сознании.

Подтверждается диагноз по данным ПЦР, анализу спинномозгового ликвора. После определения характера возбудителя назначают план лечения – при вирусной этиологии выписывают курс противовирусных препаратов, при выявлении других возбудителей – антибиотики, противогрибковые лекарственные средства. Помимо устранения причины воспаления мозговых оболочек лечебные мероприятия направлены на облегчение общего состояния – для этого прописывают антипиретические, обезболивающие, противорвотные, успокаивающие медикаментозные средства.

Серозный менингит у детей заканчивается достаточно быстро и без осложнений, но для малышей первого года жизни представляет опасность.

Осложнения серозного менингита

Осложнения серозного менингита для взрослого человека представляют минимальную опасность, но для детей первого года жизни особенно опасны. Чаще всего последствия при воспалении мозговых оболочек дают о себе знать при отягощенном течении, при неквалифицированной медикаментозной терапии или при несоблюдении врачебных предписаний.

Нарушения, возникающие при тяжелом течении воспалительной патологии мозговых оболочек:

• Нарушение работы слухового нерва – тугоухость, дисфункция координации движений.
• Ослабление зрительной функции – понижение остроты, косоглазие, неконтролируемые движения глазных яблок.
• Снижение зрения и двигательной активности мышц глаз полностью восстанавливаются, но стойкие расстройства слуха, в основном, необратимы. Перенесенные в детском возрасте последствия менингеальной патологии в дальнейшем проявляются в задержке интеллекта, тугоухости.
• Развитие артрита, эндокардита, воспаления легких.
• Угроза инсультов (из-за непроходимости сосудов головного мозга).
• Эпилептические припадки, высокое внутричерепное давление.
• Развитие отека мозга, легких, влекущие за собой смерть.

При своевременном обращении за квалифицированной врачебной помощью, тяжелых системных изменений можно избежать и в ходе лечения не будет рецидивов.

, , , , , , , , , ,

Последствия серозного менингита

Последствия серозного менингита, при соблюдении лечения и грамотной реабилитации после выздоровления, бывают выражены только в половине всех случаев заболевания. В основном, проявляются в общем недомогании, головных болях, снижении памяти и скорости запоминания, иногда появляются непроизвольные мышечные спазмы. При сложных формах последствия будут более серьезными, вплоть до частичной или полной потери возможности видеть и слышать. Подобные нарушения наблюдаются всего в единичных случаях и при своевременно организованной медикаментозной терапии этого легко избежать.

Если же заболевание протекало как осложненное течение другого заболевания, то и беспокоить переболевшего будут больше те проблемы, которые были связаны с первопричиной. Не зависимо от того, какой формой заболел человек (первичной или вторичной), лечебные мероприятия должны начаться незамедлительно. В основном, для этого используются антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты, а также комплекс лекарственных средств для симптоматической терапии и облегчения общего состояния.

После перенесенного патологического состояния человек требует особенного ухода и постепенного восстановления – это программа витаминного питания, умеренные физические нагрузки и занятия, направленные на постепенное восстановление памяти и мышления.

, , , , ,

Диагностика серозного менингита

Диагностика проводится по двум направлениям – дифференциальному и этиологическому. Для этиологической дифференциации прибегают к серологическому методу – РСК, а также важную роль в выделении возбудителя играет реакция нейтрализации.

Что касательно отличительной диагностики, то ее заключение зависит от клинических данных, эпидемиологической сводки и вирусологического заключения. При диагностировании обращают внимание на другие виды заболевания (туберкулезный и воспаление мозговых оболочек, вызванные гриппом, паротитом, полиомиелитом, Коксаки, ЕСНО, герпесом). Должное внимание отводится подтверждению менингеального синдрома:

1. Ригидность шейных мышц (человек не может коснуться подбородком груди).
2. Положительная проба Кернига (при согнутой под 90 градусов в тазобедренном и коленном суставе ноге, человек не может разогнуть ее в колене из-за гипертонуса сгибателей).
3. Позитивный результат пробы Брудзинского.

Состоит из трех стадий:

• Человек не может прижать голову к груди - ноги подтягиваются к животу.
• Если нажать на область лобкового сращения - ноги сгибаются в коленях и тазобедренных суставах.
• При проверке симптома по Кернигу на одной ноге, вторая непроизвольно сгибается в суставах одновременно с первой.

, , , , , , , , ,

Ликвор при серозном менингите

Ликвор при серозном менингите имеет важное диагностическое значение, так как по характеру его компонентов и по результатам бактериологического посева можно сделать заключение о возбудителе заболевания. Спинномозговую жидкость вырабатывают желудочки головного мозга, в норме ее суточный объем составляет не более 1150мл. Чтобы взять образец биоматериала (СМЖ) для диагностики, проводят специальную манипуляцию – люмбальную пункцию . Первые полученные миллилитры обычно не собирают, так как они имеют примесь крови. Для анализа необходимо несколько миллилитров СМЖ, собранной в две пробирки – для общего и бактериологического исследования.

Если в собранном примере нет признаков воспаления, то диагноз не подтверждается. При негнойном воспалении в пунктате наблюдается лейкоцитоз, белок обычно немного повышен или в норме. При тяжелых формах патологии фиксируется нейтрофильный плеоцитоз и содержание белковых фракций значительно выше допустимых показателей, образец при проколе вытекает не по каплям, а под давлением.

Ликвор не только помогает провести точную дифферинциацию с другими формами этого заболевания, но и выделить возбудителя, степень тяжести, подобрать антибактериальные и противогрибковые препараты для терапии.

Дифференциальная диагностика серозного менингита

Дифференциальная диагностика серозного менингита направлена на более детальное изучение анамнеза больного, текущей симптоматики и серологического заключения. Несмотря на то, что менингеальный комплекс характерен для всех типов воспаления мозговых оболочек, при некоторых его формах наблюдаются существенные отличия. При вирусной этиологии общие менингеальные проявления могут быть слабо выражены или же отсутствовать совсем – умеренная головная боль, тошнота, боли и рези в животе. Лимфоцитарный хориоменингит отличается бурной симптоматикой – сильные головные боли, повторяющаяся мозговая рвота, чувство сдавливания в голове, давление на барабанные перепонки, выраженный спазм шейных мышц, резко выраженный симптом Кернига и Брудзинского, при проведении люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под давлением.

Патологический процесс, вызванный вирусом полиомиелита, сопровождается характерными для этого заболевания признаками – Ласега, Амосса и т.д. При проведении СМП ликвор вытекает под небольшим давлением. Часто заболевание сопровождается нистагмом (из-за поражения продолговатого мозга).

Туберкулезная форма, в отличие от серозной, развивается медленно, встречается у людей, болеющих хроническим туберкулезом. Температура повышается постепенно, общее состояние вялое, подавленное. В спинномозговом пунктате много белка, определяется наличие палочки Коха, собранный материал через время покрывается специфической пленкой.

Дифференциальная диагностика, в основном все-таки базируется га вирусологическом и иммунологическом исследовании СМЖ и крови. Это дает наиболее точную информацию о характере возбудителя.

Лечение серозного менингита

Лечение серозного менингита требует особого внимания. В зависимости от того, какая тактика будет предприниматься в первые дни болезни, зависит дальнейший прогноз врачебных предписаний. Медикаментозная терапия негнойного воспаления мозговых оболочек проводится в стационаре – так человек получает необходимый уход и можно наблюдать за всеми изменениями самочувствия, проводить необходимые диагностические манипуляции.

Назначения во многом зависит от выраженности патологических изменений, характера возбудителя и общего состояния больного. По данным исследования СМЖ и ПЦР назначается специфическая терапия – при вирусной форме это противовирусные (Ацикловир и т.д.), при бактериальной – антибиотики широкого спектра действия или специфические антибактериальные (Цефтриаксон, Меропенем, Фтивазид, Хлоридин и т.д.), а также противогрибковые (Амфотерицин В, Фторцитозин), если выявленный возбудитель относится к группе грибков. Также проводятся мероприятия по улучшение общего состояния – дезинтоксикационные лекарства (Полисорб, Гемодез), обезболивающие, антипиретики, противорвотные. В некоторых случаях, когда течение заболевания сопровождается высоким давлением, выписывают диуретики и успокоительные. После полного выздоровления проводят курс реабилитации, включающий ЛФК, миостимуляцию, электрофорез, обязательна и психореабилитация.

Лечение может проводиться и дома, но только если заболевание протекает легко, а самочувствие пациента и соблюдение принципов медикаментозных предписаний контролирует врач-инфекционист.

Лечение серозного менингита у детей требует особого внимания и ответственного отношения к соблюдению всех врачебных предписаний. В детском возрасте это заболевание часто сопровождается осложнениями, особенно он опасен для малышей первого года жизни, когда последствия имеют стойкий характер и могут стать причиной задержки психического развития, тугоухости, слабого зрения.

Большая часть зафиксированных случаев негнойной формы воспаления мозговых оболочек вызвана вирусами, поэтому антибактериальная терапия должного результата не дает. Назначают Ацикловир, Арпетол, Интерферон. Если состояние ребенка тяжелое и организм ослаблен, внутривенно вводят иммуноглобулины. При значительной гипертензии дополнительно назначаются диуретики – Фуросемид, Лазикс. В тяжелых формах, когда заболевание сопровождается сильной интоксикацией, капают внутривенно глюкозу, раствор Рингера, Гемодез – это способствует адсорбции и выведению токсинов. При сильных головных болях и высоком давлении проводят спинномозговую пункцию. В остальном лечебные мероприятия симптоматические – рекомендованы противорвотные, обезболивающие и антипиретики, витамины.

Лечение, при соблюдении указаний врача, завершается выздоровлением через 7-10 дней и не сопровождается продолжительными осложнениями.

Профилактика серозного менингита

Профилактика серозного менингита направлена на предотвращение попадания в организм возбудителя этого заболевания. Общие профилактические правила должны включать:

• Мероприятия, запрещающие купание в загрязненных водоемах в летне-осенний период.
• Употребление только кипяченой, очищенной или воды на разлив из сертифицированных скважин.
• Тщательная подготовка продуктов к приготовлению, грамотная термическая обработка, мытье рук перед едой, после посещения людных мест.
• Соблюдение режима дня, ведение активного образа жизни, качественное питание согласно затратам организма. Дополнительное употребление витаминных комплексов.
• В период сезонной вспышки отказаться от посещения массовых представлений и ограничить круг контактов.
• Проводить регулярную влажную уборку помещения и обработку игрушек ребенка.

Кроме того, серозная форма воспаления мозговых оболочек может быть вторичным, а это значит, что нужно своевременно проводить лечение ветрянки, кори, паротита, гриппа. Это поможет исключить риск воспаления оболочек головного и спинного мозга, как и взрослого, так и у ребенка. Не стоит пренебрегать профилактическими правилами, потому что проще предупредить заражение, чем лечить его и восстанавливаться после осложнений с ним связанных.

Прогноз серозного менингита

Прогноз серозного менингита имеет положительную динамику, но конечный результат во многом зависит от состояния иммунной системы больного и сроков обращения за врачебной помощью. Негнойное изменение оболочек головного мозга чаще всего не вызывает стойких осложнений, быстро лечится и не дает рецидивов на 3-7 день заболевания. Но если первопричиной перерождения тканей является туберкулез, без специфического медикаментозного лечения заболевание заканчивается летально. Лечение серозной формы туберкулезного менингита затяжное, требует стационарного лечения и ухода на протяжении полугода. Но при соблюдении предписаний такие остаточные патологии, как ослабление памяти, зрения и слуха, проходят.

В детском возрасте, особенно у малышей до года, негнойная форма воспаления мозговых оболочек может вызывать серьезные осложнения – эпилептические припадки, нарушения зрения, слуха, отставание в развитии, низкая обучаемость.

У взрослых в редких случаях после перенесенной болезни образовываются стойкие расстройства памяти, снижается концентрация внимания, координация, регулярно беспокоят сильные боли в лобной и височной части. Расстройства сохраняются от нескольких недель до полугода, после чего при правильной реабилитации наступает полное восстановление.

Важно знать!

При выявлении у больного клинических проявлений менингеального синдрома первоочередная задача - установление характера вызвавшего его заболевания. Обязательно следует исключить травматические, воспалительные и другие заболевания головного мозга, сопровождающиеся объёмным воздействием.

Примечание. Данное заболевание может быть причиной лобарных (ино­ гда паренхиматозно-субарахноидальных) кровоизлияний и диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) головного мозга у больных по­ жилого и старческого возраста

168.1* Церебральный артериит при ОФД. Та же, что и МКБ-10

Церебральный артериит:

листериозный (А32.8+)

сифилитический (А52.0+)

туберкулезный (А18.8+)

168.2* Церебральный артериит при ОФД. Та же, что и в МКБ-10

других болезнях, классифи­ цированных в других рубри­ ках

Церебральный артериит при системной красной волчан­ ке (М32.1+)

Примечание. Помимо упомянутой в подрубрике субноминации сис­ темной красной волчанки, ангиит с поражением сосудов головного мозга может развиваться при следующих заболеваниях: облитерирующий тромбангиит [болезнь Бюргера] (173.1+), узелковый периартериит (М30.0+), полиартериит с поражением легких [Черджа - Стросса] (аллергический гранулематозный ангиит) (М30.1+), слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (МЗО.З), гиперчувствитель­ ный ангиит [синдром Гудпасчера] (М31.0+), гранулематоз Вегенера (М31.3+), синдром дуги аорты [Такаясу] (М31.4+), гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией (М31.5+), другие гигантоклеточные артерииты (М31.6+), другие уточненные некротизирующие васкулопатии (гипокомплементемический васкулит) (М31.8+), некротизирующая васкулопатия неуточненная (М31.9+), болезнь Бехчета (М35.2+), системные поражения соединительной ткани неуточненные (коллагеноз БДУ) (М35.9+) и др.

168.8* Другие поражения сосудов ОФД. См. примечание мозга при болезнях, клас­ сифицированных в других рубриках

Примечание. В данной подрубрике могут кодироваться: мышечная и со­ единительнотканная дисплазия артерий (177.3+) и др.

6. Сосудистые заболевания спинного мозга (спиноваскулярные заболевания)

Сосудистые заболевания спинного мозга чаще всего проявляются остро и связаны с острым нарушением спинального кровообраще­ ния, которое обозначается также как спинальный инсульт. Как и це­ ребральный инсульт, спинальный инсульт может быть ишемическим (инфаркт спинного мозга) или геморрагическим (гематомиелия).

Хроническая прогрессирующая сосудистая миелопатия возни­ кает исключительно редко, обычно на фоне тяжелого атеросклеротического поражения аорты и ее основных ветвей. Причиной прогрессирующей миелопатии может быть также артериовенозная мальформация спинного мозга (Q28.2).

В МКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются

в подрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

	Сосудистая миелопатия	ОФД. Острое нарушение спиналь­
	Острый инфаркт спинного	ного кровообращения (спиналь­
	мозга (эмболический, неэм­	ный инсульт)
	болический)	ПРФД. 1. Острое нарушение спи­
	Тромбоз артерий спинного	нального кровообращения на фоне
		атеросклероза и постинфарктного
		кардиосклероза с нарушением
		сердечного ритма; острый эмбо­
		лический инфаркт грудного отдела
		спинного мозга (D3 -D5 ) с нижней
		параплегией и нарушением тазо­
		вых функций
		2. Острое нарушение спинального
		кровообращения с развитием ин­
		фаркта нижнегрудного отдела

Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

		спинного мозга (Dn -D12 ) вслед­
		ствие тромбоза радикуломедулляр-
		ной артерии (артерии Адамкевича);
		нижний спастический парапарез,
		задержка мочеиспускания
	Гематомиелия	ОФД. Та же, что и в МКБ-10
		ПРФД. Гематомиелия с синдро­
		мом полного поперечного пораже­
		ния спинного мозга на уровне D5 ;
		нижний спастический парапарез
		и анестезия с уровня Dg , задержка
		мочеиспускания
	Непиогенный спинномозго­	ОФД. Асептический флебит (тром­
	вой флебит и тромбофлебит	бофлебит) вен спинного мозга

Примечание. Инфаркт спинного мозга обычно бывает следствием атеро­ склероза или расслаивающей аневризмы аорты, кардиогенной эмболии, осложнением оперативного вмешательства на сердце или аорте и лишь очень редко - следствием поражения собственных артерий спинного моз­ га. Иногда спинальный инфаркт связан с васкулитами, нейросифилисом, сдавлением спинальных сосудов опухолью или иным объемным образо­ ванием. При системной артериальной гипотензии, особенно у больных с атеросклерозом аорты и ее основных ветвей, могут пострадать отделы спинного мозга, находящиеся на границе сосудистых бассейнов и наибо­ лее чувствительные к ишемии, что проявляется развитием пареза, иногда смешанного типа, без нарушения чувствительности и напоминает картину бокового амиотрофического склероза.

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга, которое мо­ жет быть связано с травмой, сосудистой мальформацией, васкулитом, коагулопатией, опухолью спинного мозга. Гематомиелия проявляется острым поперечным поражением спинного мозга с развитием выражен­ ного болевого синдрома и иногда с прорывом крови в субарахноидальное пространство. Диагноз подтверждают КТ и МРТ.

Асептический (непиогенный) флебит вен спинного мозга может развить­ ся при заболеваниях (или состояниях), сопровождающихся повышенной свертываемостью крови

заболевания центральной нервной системы

1. Менингиты

1.1. Бактериальный менингит

1.3. Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами

2. Энцефалиты и миелиты

3. Внутричерепные и внутрипозвоночные абсцессы, гранулемы

и флебиты

4. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции

5. Сифилис нервной системы (нейросифилис)

6. Туберкулез нервной системы

7. Медленные инфекции Ц Н С

1. Менингиты

Менингит - обобщающее название воспаления оболочек головного и спинного мозга. Различают пахименингит - воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит - воспаление мягкой и паутин­ ной оболочек, арахноидит - воспаление паутинной оболочки*. На практике под термином «менингит» чаще всего подразумевают леп­ томенингит.

* В МКБ-10 арахноидиты кодируют в подрубрике G96.1 («Заболевания моз­ говых оболочек, не классифицированные в других рубриках»).

Менингиты классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый, микоплазменный, риккетсиозный), харак­ теру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (ос­ трый, подострый, хронический), происхождению (первичный и вторичный, т. е. возникающий на фоне другого заболевания: отита, синусита, Ч М Т и т. д.).

Клиническую картину менингита составляют три группы симп­ томов: общеинфекционные (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии), общемозговые (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы) и менингеальный синдром.

1.1. Бактериальный менингит

Классической формой бактериального менингита является острый гнойный менингит, но бактериальные менингиты могут быть также серозными и иметь подострое или хроническое течение (например, туберкулезный или сифилитический менингиты).

При бактериальном менингите помимо общемозговых и м е - нингеальных симптомов нередко встречаются очаговые неврологи­ ческие симптомы, обусловленные вовлечением черепных (особен­ но глазодвигательных) и спинномозговых нервов, реже - самого вещества мозга. При наличии признаков воспалительного пораже­ ния оболочек и вещества мозга традиционно используют термин «менингоэнцефалит» (при вовлечении спинного мозга - «менингомиелит»). Однако следует учитывать, что причиной поражения вещества мозга в значительном числе случаев бактериального менингита бывает не переход инфекции с оболочек на вещество мозга, а тромбоз или воспаление сосудов на основании черепа (внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии), которые приводят к ишемии и развитию инфаркта мозга (обычно в первые 5 дней заболевания). Дисфункция головного мозга бывает также связана с внутричерепной гипертензией, обусловленной отеком или развитием гидроцефалии, и гипоксией. В связи с этим использова­ ние термина «менингоэнцефалит» в тех случаях, когда менингит протекает с очаговой и общемозговой симптоматикой, не всегда бывает корректным. Тем не менее, допускается использование тер­ мина «менингоэнцефалит» в качестве предварительного диагноза, однако характер поражения головного мозга желательно уточнять с помощью КТ или МРТ.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

На основе клинических данных можно условно выделить три степени тяжести острого менингита:

1) легкая степень (легкое течение) - нет выраженных общемоз­ говых симптомов, сознание остается ясным, отсутствуют оча­ говые симптомы;

2) средняя степень (среднетяжелое течение) - наличие оглуше­ ния и минимального или умеренного неврологического де­ фицита, например, вследствие поражения черепных нервов;

3) тяжелая степень (тяжелое течение) - выраженные общемоз­ говые симптомы с угнетением сознания до уровня сопора или комы, эпилептические припадки, выраженный невроло­ гический дефицит, например, гемипарез.

При формулировании развернутого диагноза бактериального менингита следует указывать:

1) тип течения (острый, подострый, хронический);

2) происхождение (первичный, вторичный);

3) характер воспалительного процесса (гнойный, серозный);

4) характер возбудителя (после того, как он определен бактери­ ологическими методами);

5) тяжесть;

6) период (острый, реконвалесценции, отдаленный);

7) осложнения (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, эпилептические припадки, нарушения мозгового кровообра­ щения, субдуральный выпот, поражения черепных нервов, септический шок, эндокардит, гнойный артрит, респиратор­ ный дистресс-синдром взрослых, пневмония, тромбоз глубо­ ких вен голени и тромбоэмболия легочной артерии и др.).

В МКБ-10 бактериальный менингит кодируется в рубриках G00 («Бактериальный менингит, не классифицированный в других руб­ риках») и G01*.

			Предлагаемые общая формулировка
			диагноза (ОФД) и примеры
		Название болезни	развернутой формулировки диагноза
		Бактериальный менингит, не классифицированный в других ру­

	Включены: бактериальный: арахноидит, лептоменингит, менин­
	гит, пахименингит
	Исключены: бактериальный менингоэнцефалит (G04.2), менин-
	гомиелит (G04.2)
	«Гриппозный» менингит	ОФД. Острый гнойный менингит,
	Менингит, вызванный	вызванный гемофильной палочкой
	Haemophilis influenzae	(инфлюэнц-менингит)
		ПРФД. Острый первичный гной­
		ный менингит, вызванный гемо­
		фильной палочкой, среднетяжелое
		течение с развитием отека мозга;
		глубокое оглушение; острый пе­

Примечание. В подрубрике кодируется гнойный менингит, вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева - Пфейфера. Большинство случаев этого заболевания встречается у детей до 6 лет, но изредка данное заболе­ вание возникает и в более старшем возрасте, обычно на фоне синусита, эпиглоттита, пневмонии, среднего отита, ЧМТ, сахарного диабета, алко­ голизма, спленэктомии, гипогаммаглобулинемии, СПИДа

G00.1 Пневмококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый вторичный гной­ ный пневмококковый менингит на фоне двустороннего гнойного гай­ морита и септикопиемии; тяжелое течение; сопор; острый период

Примечание. Пневмококковый менингит - наиболее частый вариант ме­ нингита у лиц старше 30 лет. Часто развивается в результате распростра­ нения инфекции из отдаленных очагов (при пневмонии, среднем отите, мастоидите, синусите, эндокардите) и особенно тяжело протекает у боль­ ных со сниженным иммунитетом (при алкоголизме, сахарном диабете, миеломной болезни, гипогаммаглобулинемии, циррозе печени, после спленэктомии, на фоне кортикостероидной терапии, гемодиализа). Пнев­ мококк - частый возбудитель посттравматического менингита у больных с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит обычно протекает тяжело, часто вызывает угнетение сознания, очаговую симптоматику и эпилептические припадки, нередко заканчивается ле­ тально; может рецидивировать

G00.2 Стрептококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый гнойный вторич­ ный стрептококковый менингит на фоне септического эндокардита,

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

тяжелое течение с развитием отека мозга; умеренная кома; острый пе­ риод

Примечание. Стрептококки группы В чаще всего вызывают менингит у новорожденных и рожениц, а также у пациентов с бактериальным эн­ докардитом и у лиц с ослабленным иммунитетом вследствие сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, СПИДа, алкого­ лизма и т. д. При формулировании диагноза следует указывать указать локализацию первичного гнойного очага или предрасполагающее за­ болевание

G00.3 Стафилококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый гнойный вторич­ ный стафилококковый менингит на фоне гнойного отита, тяжелое течение с внутричерепной гипертензией, глубоким оглушением, повторными генерализованными судорожными припадками; острый период

Примечание. Стафилококк чаще всего является возбудителем вторич­ ного гнойного менингита у пациентов с бактериальным эндокардитом, черепно-мозговой травмой, у лиц, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству. Стафилококковый менингит может быть осложнением на­ гноившегося пролежня, пневмонии или возникать вследствие инфициро­ вания вентрикулоперитонеального шунта. При формулировании диагноза следует указывать указать локализацию первичного гнойного очага или септическое заболевание

	Менингит, вызванный други­		ОФД. Та же, что и в МКБ-10
	ми бактериями		ПРФД. Острый первичный гной­
	Менингит, вызванный:		ный менингит, вызванный кишеч­
		палочкой Фридлендера	ной палочкой (колибациллярный
		Escherichia coli	менингит), тяжелое течение, ко­
			либациллярный сепсис, синдром
			внутричерепной гипертензии с
			глубоким оглушением и повтор­
			ными генерализованными судо­ G00.9 Бактериальный менингит не- ОФД. Гнойный менингит уточненный ПРФД. Острый первичный гной­ ный менингит, среднетяжелое те­ чение с преходящим поражением правого глазодвигательного нерва; период реконвалесценции Примечание. Данная рубрика используется в случаях, когда обнаруженные при бактериоскопии ЦСЖ бактерии не были идентифицированы, а также у больных с острым гнойным менингитом, возбудитель которого остался неизвестным Менингит при бакте­ ОФД. Та же, что и в МКБ-10 риальных болезнях, ПРФД. Менингококковая инфек­ классифицированных ция: острый первичный гнойный менингит (А 39.0+), тяжелое тече­ Исключены: менинго­ ние с развитием внутричерепной энцефалит и менин- гипертензии и эндотоксического гомиелит при бакте­ шока, умеренная кома; острый риальных болезнях, классифицированных Примечание. Данный код следует использовать в качестве дополнительного при менингококковом менингите (А39.0+), а также при менингитах, воз­ никающих при сибирской язве (А22.8+), гонорее (А54.8+), сальмонеллезе (А02.2+), лептоспирозе (А27.-+), листериозе (А32.1+), клещевом боррелиозе (А69.2+), нейросифилисе (А52.1+), врожденном сифилисе (А50.4+) или вторичном сифилисе (А51.4+), туберкулезе (А17.0+), геморрагических высыпаниях, осложнениях тифоидной лихорадки (А01.0+). При формулировании диагноза менингококкового менингита следует ука­ зать сопутствующие проявления менингококковой инфекции: менингококкемия (острая - А39.2, хроническая - А39.3, неуточненная - А39.4), миоили перикардит (А39.5), пневмония, геморрагическая сыпь петехиальная, сливающаяся и т. д.), осложнения: ДВС - синдром, эндотоксический шок, синдром Уотерхауса - Фридирехсена [менингококковый надпочечниковый синдром - А39.1 (Е35.1*)] Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы 1.2. Менингит при других инфекционных G02.0* Менингит при вирусных бо­ ОФД. Та же, что и в МКБ-10 лезнях, классифицирован­ ПРФД. Острый серозный менин­ Примечание. В данной подрубрике кодируются менингиты, вызванные аденовирусами (А87.1+), энтеровирусами (А87.0+), вирусами простого герпеса (В00.3+), инфекционного мононуклеоза (В27.-+), лимфоцитарного менингоэнцефалита (А87.2+), кори (В05.1+), эпидемического паротита (В26.1+), краснухи (В06.1+), ветряной оспы (В01.0+), опоясывающего герпеса (В02.1+), а также другими вирусами (А87.8+). Следует подчер­ кнуть, что диагноз должен быть подтвержден с помощью вирусологиче­ ских или серологических методов. Кроме того, в данной рубрике можно также кодировать вирусный менингит неуточненный (А87.9+), при ко­ тором имеются клинические или параклинические признаки, свидетель­ ствующие в пользу вирусной природы заболевания, однако уточнить при­ роду возбудителя не удалось

Менингит - воспалительное заболевание мозговых оболочек. Первичный менингит развивается без предшествующих заболеваний в других органах, в силу тропности инфекционного агента к оболочкам мозга.

Вторичный менингит развивается на фоне общего или локального инфекционного процесса, являясь одним из синдромов или осложнением основного заболевания. В зависимости от характера экссудата выделяют серозный и гнойный менингит.

Гнойный менингит вызывается бактериями и грибами: менингококком (62 % случаев), пневмококком (19 %), стафилококком (7 %), гемофильной палочкой Пфейффера (6 %), кишечной палочкой (4 %), стрептококком (1 %), грибами Кандида (1 %). У маленьких детей, особенно новорожденных, часто встречается стафилококковый менингит как проявление стафилококкового сепсиса, имеющего большую летальность, а также вызванный кишечной палочкой. Возможно инфицирование внутриутробное, во время родов и в постнатальный период. Возникновению гнойного менингита способствуют гипоксемия, травма, сниженный иммунитет, хронические гнойные очаги.

Патоморфология . Мозговые оболочки диффузно инфильтрированы, серозно-гнойный инфильтрат становится гнойным, к 4-8-му дню заболевания превращаясь в плотную фиброзно-гнойную массу, преимущественно на наружной поверхности больших полушарий, меньше на основании мозга; возможны прорастание экссудата, формирование спаек, склерозирование мозговых оболочек. При эпендиматитах и вентрикулитах иногда происходит облитерация ликворных путей, развивается пиоцефалия.

Эпидемиология . Передается капельным путем непосредственно от человека к человеку. Отмечается учащение случаев заболевания в зимне-весенний период и на фоне эпидемий гриппа. Возможно длительное носительство.

Клиника : при снижении реактивности организма развивается менингококковый назофарингит - локализованная форма менингококковой инфекции. Генерализованная форма - менингококкемия - является следствием проникновения менингококка в подпаутинное пространство, где он, размножаясь, вызывает воспалительный процесс, преимущественно на конвекситальной поверхности головного мозга.

Диагноз менингококковой инфекции ставят на основании клинических (менингококкемия), эпидемиологических и лабораторных данных. При подозрении на менингит обязательно делают поясничную пункцию. Этиологию гнойного менингита устанавливают путем обнаружения в цереброспинальной жидкости, а также носоглотке менингококка, пневмококка или стафилококка. Последний можно обнаружить и в крови, выделениях из ушей, фекалиях.

Пневмококковый менингит . Вызывается пневмококком - грамположительным диплококком.

Первичным очагом могут быть легкие, откуда пневмококк попадает в подпаутинное пространство гематогенным путем (у детей младшего возраста). Лимфогенным путем микроорганизм распространяется в том случае, если первичным очагом являются околоносовые пазухи.

Клиника . Пневмококковый менингит развивается и после травмы, особенно - перелома черепа, нередко сопровождающегося ликвореей, которая свидетельствует о сообщении носоглотки и подпаутинного пространства. Заболевание начинается остро. Резко выражены менингеальные знаки. Часто наблюдаются судороги, потеря сознания, парезы и параличи конечностей, отводящих нервов, лицевого нерва, бульбарные параличи. Цереброспинальная жидкость зеленоватого цвета. В ней содержится большое количество нейтрофильных гранулоцитов и белка, уровень глюкозы снижен.

Стафилококковый менингит . Является следствием стафилококкового сепсиса или субсепсиса. Встречается чаще у детей младшего возраста, начиная с первых дней жизни. В анамнезе больных - пупочный сепсис, гнойный отит, гнойничковые заболевания кожи. При стафилококковом менингите нерезко выражен менингеальный синдром, но значительно нарушено общее состояние больного: интоксикация, озноб, гектическая температура тела. При поздней диагностике и лечении наблюдается прогрессирующая гидроцефалия. Стафилококковый менингит в старшем возрасте проявляется отчетливее. Цереброспинальная жидкость гнойного хаменингеальных явлений. Возможно развитие гидроцефалии, эпилептического синдрома. Цереброспинальная жидкость мутная или опалесцирующая, цитоз смешанного характера в пределах 0,1-1 х 109/л. Для установления диагноза важно выделение гриба из цереброспинальной жидкости. Часты резидуально-органические последствия.

Лечение гнойных М. должно быть интенсивным, комплексным и начинаться как можно раньше, так как от сроков начала лечения в огромной степени зависят прогноз и частота остаточных явлений.

Основу этиологического лечения составляют антибактериальные препараты, которые вводят в массивных дозах внутримышечно, внутривенно и в отдельных случаях даже эндолюмбально. Выбор их определяется чувствительностью к ним выделенных микроорганизмов, однако нельзя выжидать более 2-3 дней. Поскольку большинство гнойных М. вызываются кокками, то в качестве ургентного лечения следует применять бензилпенициллин по 200 000 - 300 000 ЕД/кг в сутки, при тяжелом состоянии или запоздалом начале лечения по 400 000 - 500 000 ЕД/кг с интервалами 4 ч, а при внутривенном введении - через каждые 2-3 ч. Новорожденным целесообразно назначить синтетический ампициллин или оксациллина натриевую соль, гентамицина сульфат (по 6-8 мг/кг в сутки каждые 6 ч). Эти препараты остаются ведущими при менингококковом, пневмококковом и стрептококковом М. При стафилококковом М. до получения результатов на чувствительность микрофлоры лучше применять одновременно 2-3 антибиотика (бензилпенициллин + полусинтетические пенициллины, левомицетин), комбинировать их с антистафилококковой плазмой, анатоксином. При менингите, вызванном кишечной палочкой, сальмонеллами или другими грамотрицательными микроорганизмами, назначают гентамицин или ампициллин, карбенициллин, амикацин, тобрамицин, левомицетина сукцинат. Применяют также полимиксина. В сульфат внутримышечно (по 2-2,5 мг/кг в сутки через 6 ч). При менингите, вызванном синегнойной палочкой, показан ампициллин или карбенициллин в сочетании с гентамицина сульфатом или другими аминогликозидами и полимиксина М сульфатом. При М. на почве инфицирования гемофильной палочкой Пфейффера показан ампициллин или цефалоспорины (кефзол, клафоран) в сочетании с левомицетином, тетрациклином, морфоциклином. При М. грибковой этиологии назначают амфотерицин В, начиная с 50-70 ЕД/кг детям до 1 года и по 100-120 ЕД/кг детям старшего возраста внутривенно 2 раза в сутки и эндолюмбально по 1 ЕД. В течение недели дозы постепенно увеличивают до 240- 400 ЕД/кг внутривенно (до 1000 ЕД/кг старшим детям) и 15- 20 ЕД/кг эндолюмбально.

Серозный менингит (МКБ-10-G02.0). Первичный серозный М. в большинстве случаев вызывается вирусами (энтеровирусами Кок-саки и ECHO, вирусами паротита, полиомиелита, клещевого энцефалита, лимфоцитарного хориоменингита). Вторичный серозный менингит может осложнять брюшной тиф, лептоспироз, сифилис и другие инфекционные заболевания как проявления общей неспецифической реакции мозговых оболочек.

Ведущим патогенетическим механизмом серозного менингита, определяющим тяжесть симптоматики, является острое развитие гипертензивно-гидроцефального синдрома, не всегда соответствующего степени цитологических сдвигов в цереброспинальной жидкости. Плеоцитоз представлен лимфоцитами (в первые дни может быть немного нейтрофильных гранулоцитов) от 0,1 х 109/л до 1,5 х 109/л; содержание белка незначительно повышено, может быть нормальным или даже пониженным за счет разведения обильно секретируемой жидкостью.

Патоморфология : отечность и гиперемия мягкой и паутинной мозговых оболочек, периваскулярная диффузная инфильтрация лимфоцитарными и плазматическими клетками, местами мелкоточечные кровоизлияния. В сосудистых сплетениях мозговых желудочков такие же изменения. Желудочки несколько расширены.

Клиника серозного менингита характеризуется сочетанием общеинфекционных, гипертензивно-гидроцефальных и менингеальных симптомов различной степени выраженности. Латентные формы (только с воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости) встречаются в 16,8 % случаев (по Ямпольской). При манифестных формах в 12,3 % случаев преобладают гипертензивные явления, в 59,3 % - сочетание гипертензивных и менингеальных симптомов, в 11,6 % - и энцефалитических. У детей первого года жизни характерны беспокойство, болезненный крик, выбухание большого родничка, симптом заходящего солнца, тремор, судороги. У детей более старшего возраста - головная боль, рвота, возбуждение, беспокойство (иногда застывшая защитная поза). Могут быть застойные явления на глазном дне. Давление цереброспинальной жидкости повышено до 300-400 мм вод.ст.

Течение серозного менингита чаще благоприятное. Через 2-4 дня исчезают общемозговые симптомы. Иногда возможен второй подъем температуры тела, появление общемозговых и менингеальных симптомов на 5-7-й день. Цереброспинальная жидкость санируется к концу 3-й недели.

Энтеровирусные менингиты наиболее часто вызываются энтеровирусами типа Коксаки и ECHO - в сига и Брудзинского нижнего. У маленьких детей возможны судороги, оглушенность, у детей старшего возраста - возбужденное состояние, делирий при тяжелом течении заболевания, энцефалитические реакции при неблагоприятном преморбидном состоянии. Давление цереброспинальной жидкости повышено до 250- 500 мм вод. ст., содержание белка 0,3-0,6 г/л. Цитоз от 0,1 х 109/л до 1,5 х 109/л, у детей младшего возраста значительно выше, но нормализуется быстрее.

Острый период длится 5-7 дней, температура тела падает литически на 3-5-й день, менингеальные симптомы исчезают к 7-10-му дню, с 12-14-го дня остаточный цитоз составляет до 0,1 х 109/л, слабо положительные глобулиновые реакции. Появление симптомов энцефалита наряду с убыванием признаков менингита (усиление сухожильных рефлексов, спастичность в конечностях, клонус стоп, интенционный тремор, нистагм, атаксия, психосенсорные расстройства) свидетельствует о паротитом менингоэн-цефалите, но через 2 нед они угасают, изолированные невриты сохраняются до 1 - 2 мес, полирадикулоневриты - до 1-6 мес, исход обычно благоприятный. Причины возникновения паротитного менингита устанавливают на основании эпидемиологических и клинических данных, в сомнительных случаях с помощью серологических исследований (нарастание титра антител в парных сыворотках крови более чем в 4 раза, задержка реакции гемагглютинации и связывания комплемента).

Лимфоцитарный хориоменингит (острый асептический) - зоонозная вирусная инфекция. Инфицирование происходит через вдыхаемую пыль или продукты, зараженные мышиными экскрементами, реже при укусе насекомых. Возбудитель не строго нейротропен, поэтому проявляется заболевание через 8- 12 дней (инкубационный период) генерализованным интоксикационным процессом: гипертермией, патологическими изменениями ряда органов (легких, сердца, слюнных желез, яичек). Лимфоцитарный хориоменингит возникает при проникновении через гемато-энцефалический барьер вируса, вызывающего воспалительные изменения в сосудистых сплетениях желудочков мозга, мягких мозговых оболочках, а в ряде случаев и веществе головного и спинного мозга. При затяжном и хроническом течении заболевания возможны облитерация субарахноидальных пространств, глиоз и демиелинизация в мозговом веществе.

Клиника . Заболевание начинается остро, без продромальных явлений с картины гриппа, пневмонии, миокардита. Озноб сменяется высокой температурой тела. С 1-го дня отмечаются менингеальные явления, диффузная головная боль, тошнота, рвота. При тяжелом течении заболевания наблюдаются возбуждение, галлюцинации с последующей утратой сознания. Через 8- 14 дней от начала заболевания температура тела снижается до субфебрильной в течение тельного перекреста, ножек и распространяется кпереди и кзади, к продолговатому мозгу. При запоздалом лечении он приобретает фибринозный характер, особенно в области промежуточного и среднего мозга, где возможно расплавление вещества мозга с образованием казеозных масс. По ходу сосудов, особенно средней мозговой артерии, отмечается высыпание милиарных бугорков, наблюдаются эндоваскулиты в сосудах мелкого и среднего калибра, сплетениях желудочков мозга (хориоидит, эпендиматит, ведущие к перивентрикулиту). Возможны блокада ликворных путей, в частности водопровода мозга, спаечным процессом, гидроцефальный синдром, переход воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку (лептопахименингит).

Торулезный менингит вызывается криптококком, широко распространенным сапрофитом, обитающим на коже, слизистых оболочках человека, на растениях. Проникает в организм ребенка с пищевыми продуктами, через поврежденные кожу, слизистые оболочки. Гематогенным путем переносится на оболочки мозга, так как цереброспинальная жидкость является идеальной средой для криптококка. Патоморфологические изменения: утолщение мозговых оболочек, серозно-продуктивное воспаление, скопление криптококков вокруг сосудов и в желудочках мозга.

Клиника . Заболевание развивается остро или подостро. Повышается температура тела, появляются головная боль, менингеальные симптомы. Цереброспинальная жидкость мутная или ксантохромная, вначале прозрачная, вытекает под повышенным давлением, содержание белка в ней повышено. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение криптококков в цереброспинальной жидкости. При отсутствии лечения давление цереброспинальной жидкости нарастает, появляются застойные диски зрительного нерва, симптомы поражения основания мозга. Выделяют следующие формы: менингит без выраженного очагового поражения мозга, базилярный менингит с поражением черепных нервов (слухового, зрительного, глазодвигательного и отводящего), менингоэнцефалит с явлениями очаговых выпадений (парезы, атаксия), судорогами, слабоумием, псевдотуморозную, при которой выражены как общемозговые, так и очаговые неврологические симптомы. Течение заболевания чаще длительное, рецидивирующее, прогредиентное, нередко бывает летальный исход.

Лечение : сульфаниламидные препараты, тетрациклин с нистатином, амфотерицин В (внутривенно капельно через день из расчета 1 мг/кг в 100 мл 5 % раствора глюкозы, 3-4 г на курс лечения). Симптоматические средства, как при гнойном менингите.

Серозный менингит вирусной этиологии, как правило, имеет инкубационный период, варьирующий от 3 до 18 дней. Характерна острая манифестация заболевания с подъема температуры тела до 40°С, интенсивной цефалгии (головной боли), интоксикационного симптомокомплекса. Последний проявляется разбитостью, общей слабостью, миалгией и артралгией. Может наблюдаться двухволновая температурная кривая со спадом на 3-4-й день и повторным подъемом через несколько суток. Цефалгия носит постоянный изматывающий характер; усугубляется при движениях головой, ярком свете, резких звуках и шуме; не купируется анальгетиками. Отмечается анорексия, тошнота, неоднократная рвота. Характерным симптомом выступает общая и кожная гиперестезия - болезненное восприятие раздражителей (звуков, света, прикосновений). Пациентам лучше находиться в тихом и затемненном помещении.
 Серозный менингит зачастую сопровождается проявлениями ОРВИ: ринитом, кашлем, першением в горле Могут возникать симптомы поражения черепно-мозговых нервов: диплопия, косоглазие, затрудненное глотание, опущение верхнего века. Типичной является поза пациента - лежа на боку с прижатыми к туловищу конечностями и запрокинутой головой (т. Н. «поза легавой собаки»). Отмечается напряжение (ригидность) заднешейных мышц, не позволяющее пациенту наклонить голову вперед так, чтобы его подбородок достал грудь. Возможна легкая оглушенность больного, сонливость. При констатации более тяжелых расстройств сознания (сопора или комы) следует думать о наличии другого заболевания.

Острый лимфоцитарный хориоменингит.

 Инкубационный период занимает 6-13 суток. Поражаются не только мягкие церебральные оболочки, но и сосудистые сплетения мозговых желудочков. Манифестации менингита может предшествовать продром, при котором пациент чувствует повышенную усталость и некоторую разбитость; возможны боль в горле (фарингит) и насморк. Затем температура тела поднимается до фебрильных значений. При этом симптомы менингита могут возникнуть сразу, а может иметь место гриппоподобная форма дебюта заболевания, при которой проявления менингита появляются с началом второй волны подъема температуры. В остальном лимфоцитарный хориоменингит имеет такую же клинику, как и другие формы серозного менингита.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неврология, Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «26» мая 2015 года
Протокол №5

Менингиты - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек - «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи - эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты, которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация :

1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.

2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном - нейтрофилы.

3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого - либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального).

4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарии головного мозга - конвекситальные менингиты).

5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.

6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы :
· повышение температуры тела до 38 С;
· головная боль;
· разбитость;
· головокружение;
· тошнота и рвота;
· слабость, снижение трудоспособности;
· судороги с потерей сознания;
· сонливость.

Анамнез:
Анамнез - следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми - переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром :
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
· поражение черепно - мозговых нервов;
· наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - лейкоцитоз, возможна анемия;
· Общий анализ мочи - лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

· Компьютерная томография головного мозга - признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
· Электрокардиография - косвенные признаки миокардита, эндокардита;
· Рентгенография органов грудной клетки - признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм :

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных - уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
· Общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
· Общий анализ спинномозговой жидкости - для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
· Биохимический анализ крови - для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
· КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием - для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки - для исключения патологии легких;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) - для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Общий анализ крови 6 параметров;
· Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
· Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
· Определение глюкозы в сыворотке крови;
· Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· Определение креатинина в сыворотке крови;
· Определение АЛаТ в сыворотке крови;

· Определение АСаТ в сыворотке крови;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
· Подсчет тромбоцитов в крови;
· Подсчет лейкоформулы в крови;
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
· Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· Определение общего белка в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
· Определение калия (K) в сыворотке крови;
· Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
· Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
· Определение времени свертывания крови;
· Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
· Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
· Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
· Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
· Электроэнцефалография;
· Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
· Компьютерная томография пирамид височных костей.

Дифференциальный диагноз

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Геморрагический инсульт	геморрагический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и, также может сопровождаться подъемом температуры тела.	компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста.	· острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления; · наличие предшествующего сосудистого анамнеза; · наличие в анамнезе пароксизмов головной боли; · наличие на КТ-сканах признаков геморрагии; · ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия; · подтверждение терапевтом артериальной гипертензии;
Ишемический инсульт	ишемический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов с последующим развитием очаговой симптоматики	алгоритм FAST, компьютерная томография	· преобладание очаговой неврологической симптоматики на менингеальным синдромом;
Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга)	клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации.	компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста.	· подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза; · на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга; · на глазном дне - признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента; · подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом;
Септический тромбоз мозговых вен	септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации.	компьютерная томография головного мозга с контрастированием, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта.	· острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации; · соответствие очаговых неврологических симптомов локализации венозного синуса; · отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах; · на глазном дне - признаки внутричерепной гипертензии; · исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом; · исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом; · подтверждение наличия септического состояния терапевтом;
Интоксикация	интоксикация нервной системы характеризуются наличием общемозгового синдрома, явлений менингизма и симптомов очагового поражения головного мозга, а также наличие симптомов общей интоксикации.
Мигрень	типичный паттерн в клинической картине выраженный общемозговой синдром	компьютерная томография	· отсутствие соматических нарушений, общеинфекционного и менингеального синдромов.

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Основные признаки	Гнойные менингиты					Серозные менингиты
	менингококковый	пневмококко вый	вызванный H.influenzae	стафилококковый	колибактериальный	энтеровирусный	паротитный		туберкулезный
Преморбидный фон	Не изменен	Пневмония, гайморит, отит, перенесенное ОРВИ	Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, пневмония и отиты)	Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов, сепсис.	Часто перинатальная патология, сепсис	Не изменен	Не изменен		Первичный туберкулезный очаг
Начало заболевания	острейшее	Умладших детей подострое, у старших - остро, бурное	Чаще подострое	Подострое, реже бурное	Подострое	Острое	Острое		Постепенное, прогрессирующее
Высота температуры тела, длительность	Высокая (39-40С), 3-7 дней	Высокая (39-40С), 7-25 дней	Сначала высокая (39-40С), затем субфебрильная до 4-6 недель	Высокая (38-39С), реже субфебрильная, волнообразная	Субфебрильная, реже высокая, 15-40 дней	Средней высоты (37,5-38,5С), 2-5 дней	Средней высоты или высокая (37,5-39,5С), 3-7 дней		Фебрильная, субфебрильная
Менингеальный синдром	Резко выраженный с первых часов болезни	Выраженный, иногда неполный	Выраженный, иногда неполный	Умеренно-выраженный	Слабовыраженный или отсутствует	Слабовыраженный, диссоциированный, в 15-20% отсутствует	Умеренно-выраженный, диссоциированный,		На 2-й недели умеренно-выраженный, затем неуклонно нарастающий
Главный клинический синдром		Интоксикационный, энцефалитический	Менингеальный, интоксикационный	Септический	Интоксикационный, гидроцефальный	Гипертензионный	Гипертензионный		Интоксикационный
Симптомы поражения ЦНС	В первые дни нарушения сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия	Картина менингоэнцефалита: с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение ЧМН. Гидроцефалия.	Иногда поражения ЧМН, парезы	Эпилептиформные припадки, поражения ЧМН, парезы	Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия	Иногда преходящая анизорефлексия, Легкое поражение ЧМН	Иногдапоражение лицевого и слухового нерва, атаксия, гиперкинезы		Со 2-й недели конвергирующий страбизм, судороги, параличи, сопор
Возможные соматические нарушения	Артриты, миокардиты, при смешанных формах -геморрагическая сыпь	Пневмония, отит, синуситы	Трахеит, бронхит, ринит, певмония, артриты, конъюктивиты, буккальный целлюлит, остеомиелит	Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис	Энтерит, энтероколит, сепсис	Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея	Паротит, панкреатит, орхит		Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов
Течение	Острое, санация ликвора на 8-12 сутки	У старших детей острое, у младших - не редко затяжное, санация ликвора на 14-30 сутки	Волнообразное, санация ликвора на 10-14 сутки, иногда на 30-60 сутки	Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию	Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60-е сутки	Острое, санация ликвора на 7-14 сутки	Острое, санация ликвора на 15-21 сутки		Острое, при лечении - подострое, рецидивирующее
Картина крови		Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ	Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ	Высокий лейкоцитоз, (20-40*109) нейтрофилез, высокое СОЭ		Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренное повышенное СОЭ		Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенное СОЭ
Характер ликвора:
Прозрачность	Мутный, беловатый	Мутный, зеленоватый	Мутный, зеленоватый	Мутный, желтоватый	Мутный, зеленоватый	Прозрачный		Прозрачный	Прозрачный, ксантохромный, при стоянии выпадает нежная пленка
Цитоз, *109 /л	Нейтрофильный, 0,1-1,0	Нейтрофильный, 0,01-10,0	Нейтрофильный, 0,2-13,0	Нейтрофильный, 1,2-1,5	Нейтрофильный, 0,1-1,0	Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,02-1,0		Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,1- 0,5, редко 2,0 и выше	Лимфоцитарный, смешанный, 0,2-0,1
Содержание белка, г/л	0,6-4,0	0,9-8,0	0,3-1,5	0,6-8,0	0,5-20	0,066-0,33		0,33-1,0	1,0-9,0

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азтреонам (Aztreonam)

Амикацин (Amikacin)

Ампициллин (Ampicillin)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клиндамицин (Clindamycin)

Линезолид (Linezolid)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Маннитол (Mannitol)

Мелоксикам (Meloxicam)

Меропенем (Meropenem)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Оксациллин (Oxacillin)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Рифампицин (Rifampicin)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тобрамицин (Tobramycin)

Триметоприм (Trimethoprim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фосфомицин (Fosfomycin)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорамфеникол (Chloramphenicol)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение:
· возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Медикаментозное лечение:
· Симптоматическая терапия:
Легкая степень тяжести - терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации.
Средняя и тяжелая степени тяжести:

При гипертермии (38 - 39 град. С)
· парацетамол по 0,2 и 0,5 г:
для взрослых 500 - 1000 мг внутрь;
для детей в возрасте 6 - 12 лет - 250 - 500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;
· ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 - 400 мг внутрь.

При рвоте
· метоклопрамид 2,0 (10 мг):
взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.
детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке
· преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг
взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона.
детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по
преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении
· диазепам 10 мг
Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10 - 20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);
Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;
Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия
· инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Перечень основных лекарственных средств

Препараты	Разовая доза	Кратность введения	УД
парацетамол	по 0,2 и 0,5 г	для взрослых 500 - 1000 мг; для детей в возрасте 6 - 12 лет 250-500 мг, 1 - 5 лет 120 - 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 - 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь	А
метоклопрамид	2,0 (10 мг)	взрослым: внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг. детям 1 - 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 - 150 мкг/кг (макс. 10 мг).	С
преднизолон	30 мг	взрослым преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. детям преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).	В
диазепам	10 мг	Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 - 0,25 мг/кг (обычно 10-20 мг); дозу можно повторить через 30 - 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов); Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз; Детям 0,2 - 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 - 60 мин.	С

Перечень дополнительных лекарственных средств

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Таблица - 3. Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Синдром	Препарат	Доза и кратность для взрослых	Доза и кратность для детей
Судорожный	Диазепам	10 - 20 мг 2,0 однократно.	Дети от 30 дней до 5 лет - в/в (медленно) 0,2 - 0,5 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше 1 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 - 4 ч.
Психомоторное возбуждение	Диазепам	10 - 20 мг - 2,0 однократно.	Дети от 30 дней до 5 лет в/в (медленно) 0,2 - 0,5 мг каждые 2 - 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше - 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 - 4 ч.
Диспептический	Метоклопрамид 5,27 мг	Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3 - 4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно.	Детям 3 - 14 лет: максимальная суточная доза — 0,5 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела, терапевтическая доза — 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела.
Цефалгический	Кетопрофен Лорноксикам	100 мг, 2 раза в день
Гипертермия	Парацетамол Ацетилсалициловая кислота	500-1000 мг внутрь	Противопоказан детям в возрасте до 15 лет
Инфекционно-токсический шок	Преднизолон/ Дексаметазон	Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона.	Преднизолон или дексаметазон 5 - 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).

Другие виды лечения: нет.

· консультация оториноларинголога - для исключения патологии ЛОР органов;




· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей;
· консультация офтальмолога - осмотр глазного дна;
· консультация нейрохирурга - для решения оперативного лечения.

Профилактические мероприятия:
Мерами первичной и вторичной профилактики являются:
· своевременное лечение преморбидного фона - соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д);
· санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
· оценка жизнеобеспечивающих функций - дыхания, гемодинамики;
· оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Немедикаментозное лечение : уложить пациента на бок, профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: выбор тактики лечения менингита будет зависит от его вида и возбудителя.
− Немедикаментозное лечение:
· Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания;
· Возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Лечение гнойных менингитов у детей .

Госпитализация
Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.
Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч.
Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Возраст больных	Наиболее возможный патоген	Рекомендуемый антибиотик
От 0 до 4 недель	Str.agalacticae E.с oli K. pneumoniae St. аureus L.monocytogenes	Ампициллин+цефотаксим ± гентамицин или амикацин
От 4 недель до 3 месяцев	H. influenze S. pneumoniae N. meningitidis	Ампициллин + цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
От 4 месяцев до 18 лет	N. meningitidі s S.pneumoniae H. influenzae	Цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпенициллин
С травмой головы, после нейрохирургических операций, цереброспинального шунтирования, нозокомиальные, отогенные менингиты	St. а ureus Str. р neumoniae Enterococcus Pseudomonas aeruginosa	Ванкомицин + цефтазидим

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя

Возбудитель	Антибиотик 1 ряда	Антибиотик резерва
Str.pneumoniae *	При выделении пенициллиночувствительных штаммов: Бензилпенициллин; Ампициллин При отсутствии данных о чувствительности или подозрении на резистентность к пенициллину: Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим Цефтриаксон Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Цефепим Меропенем Линезолид
H. influenzae	Цефтриаксон Цефотаксим	Цефепим Меропенем Ампициллин
N. meningitidіs	Бензилпенициллин Цефтриаксон Цефотаксим	Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) Ампициллин
St. Аureus	Оксациллин	Ванкомицин, Рифампицин Линезолид
St. epidermidis	Ванкомицин +рифампицин	Линезолид
L. monocytogenes		Меропенем
Str. аgalactiсae	Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин	Цефтриаксон Цефотаксим Ванкомицин
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella	Цефтриаксон или цефотаксим + амикацин	Ампициллин Меропенем [Сульфаметоксазол, Триметоприм]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.	Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин	Ципрофлоксацин + гентамицин или амикацин
Candida albicans	Флуконазол	Амфотерицин В
Enterococcus (faecalis, faecium)	Ампициллин + гентамицин или амикацин	Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид

Таблица - 6. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

Препарат	Суточные дозы на кг массы тела в зависимости от возраста ребенка
	0 - 7 дней	8 - 28 дней	Старше 1 месяца
Бензилпенициллин	100 тыс. ед.	200 тыс. ед.	250 - 300 тыс. ед.
Ампициллин	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 - 300 мг
Оксациллин	40 - 80 мг	40 - 80 мг	120 - 160 мг
Цефотаксим	100 - 150 мг	150 - 200 мг	200 мг
Цефтриаксон	-	-	100 мг
Цефтазидим	50 мг	50-100 мг	100 мг
Цефепим	-	-	150 мг
Амикацин	15 - 20 мг	20 - 30 мг	20 - 30 мг
Гентамицин	5 мг	7,5 мг	7,5 мг
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	50 мг	50 мг	100 мг
Ванкомицин	20 мг	30 мг	50 - 60 мг
Меропенем	-	120 мг	120 мг
Нетилмицин	6 мг	7,5 - 9 мг	7,5 мг
Флуконазол	10 - 12 мг	10 - 12 мг	10 - 12 мг
Амфотерицин В	Начальная доза 0,25 - 0,5 мг поддерживающая доза 0,125 - 0,25 мг	Начальная доза 0,25 - 0,5 мг поддерживающая доза 0,125 - 0,25 мг	1 мг
Линезолид	-	-	30 мг
Рифампицин	10 мг	10 мг	20 мг
Ципрофлоксацин	-	10 мг	15-20 мг
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]	-	-	30 мг**

* Все препараты вводятся внутривенно
**Доза в соотношении 1:5.Ко - тримоксазола является суммарной - триметоприма и сульфаметаксазолу

Таблица - 7. Кратность введения антибиотика в сутки

Препарат	Новорожденные	Дети возрастом старше 1 месяца
Бензилпенициллин	2 - 4	6
Ампициллин	4	6
Цефотаксим	4	4 - 6
Цефтриаксон	-	2
Цефтазидим	2	2-3
Цефепим	-	3
Амикацин	2	3
Гентамицин	2	3
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)	2	4
Ванкомицин	2-3	2-3
Меропенем	3	3
Нетилмицин	2	3
Флуконазол	1	1
Амфотерицин В	1	1
Линезолид	3	3
Рифампицин	2	2
Ципрофлоксацин	2	3 - 4
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]	-	2 - 4

Таблица - 8. Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Возбудитель	Рекомендованная длительность антибиотикотерапии в днях
N. meningitidіs	7
H. influenzae	10
Str. pneumoniae	10 - 14
Str. аgalactiсae	14
L.monocytogenes	21
Enterobacteriaceae	21
St. аureus, St. еpidermidis Enterococcus	28
Pseudomonas aeruginosa	28

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48-72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона
1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.
2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. Больные с высоким ВЧД.
4. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2-4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия - 20-40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрахмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30-50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6-8 ч.

Маннитол (10-20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2-4 раза на сут. Детям до 2 лет - в разовой дозе 0,25-0,5 г/кг (в течение 5-10 мин), детям старшего возраста - 0,5-1,0 г/кг (в течение 15-30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5-1,0 г/кг, старшего возраста - 1-2 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

4. Почечная недостаточность.
5. Кома.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1-3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазон в дозе 1-2 мг/кг, через 2 ч - повторно в дозе 0,5-1 мг/кг.
После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10-20 мл/кг. У детей 1 года жизни - 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.

Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 - 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия - 20 - 40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 10 - 15 мл/год, у детей старшего возраста - 60 - 80 мл/год, за исключением маннитола.

а) контроль нормоволемии - центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8-16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.
б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы - гематокрит на уровне 35-40% у детей до 6 месяцев, 30-35% - у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы - 145-150 ммоль/л, уровень альбумина крови - 48-52 г/л, Осмолярность плазмы - до 310-320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка
при гнойных менингитах у детей:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела.

Респираторная поддержка должна проводиться по принципам легочно-протективной вентиляции:
1. Применение замедляющегося потока.
2. Выбор оптимального позитивного давление в конце выдоха (РЕЕР) - в пределах 8-15 см вод.ст.
3. Дыхательный объем 6-8 мл/кг массы тела, но не больше 12 мл/кг массы тела.
4. Давление плато не больше 32 см вод.ст.
5. Использование приемов рекрутмента и кинетической терапии при отсутствии противопоказаний.
Лечение детей с гнойными менингитами, которые сопровождаются ИТШ, проводится как при менингококкемии.

Лечение гнойных менингитов у взрослых

Госпитализация

Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации.
Больные с отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено.

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Возбудитель	Средства первого ряда	Средства второго ряда
Грамположительные бактерии
St.. pneumonia
пенициллиночувствительный (МПК≤ 0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный (МПК=0,1-1,0 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинорезистентный (МПК≥ 0.5 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим или меропенем, рифампицин
цефалорезистентный (МПК≥ 0,5 мкг/мл)	Цефотаксим или цефтриаксон+ванкомицин	Меропенем, рифампицин
Listera monocytogenes	Ампициллин +гентамицин	Ванкомицин+гентамицин
S. agalactiae	Бензилпенициллин+ гентамицин	Ампициллин +гентамицин
Грамотрицательные бактерии
N.meningitis
-пенициллиночувствительный (МПК≤ 0,1 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный (МПК=0,1-1,0 мкг/мл)	Бензилпенициллин	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
β- Лактамазоположительный	Ванкомицин
H.influenzae
ампициллинчувствительная	Ампициллин	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
ампициллинорезистентная	Цефотаксим или цефтриаксон	Хлорамфеникол
Enterobacteriaceae	Цефотаксим или цефтриаксон	Цефепим, меропенем
P.aeruginosa	Цефтадизим+гентамициин	Цефепим, меропенем
Salmonella spp.	Хлорамфеникол (левомицитин сукцинат) гентамицин	Ампициллин
C.albicans	Флуконазол	Флуконазол+амфотерецин В

МПК - минимальная подавляющая концетрация.

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 48 - 72 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно - снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови - целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48 - 72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия
Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у взрослых:
1. Больные с высоким ВЧД.
2. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 4 - 8мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Препарат вводится за 15 - 20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10 - 20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.
При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов (натрия хлорида, сложный раствор (калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид). Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4 - 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях деинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.
Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30 - 50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6 - 8 ч.

Дегидратационная терапия
При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.
Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию.
· Приподнимают головной конец кровати под углом 30С, голове больного придают срединное положение - этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 - 10 мм рт. ст.
· Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 - 72ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты.
· Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 - 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 - 30 мин, затем через 60 - 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 - 2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъеме внутричерепного давления.

Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1 - 3 мг/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости - 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.
Со второго дня цель инфузионной терапии - поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности - магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у взрослых:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. Сохранение признаков ИТШ несмотря на инфузию жидкости объемом 60 - 90 мл/кг массы тела.
4. Недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Перечень лекарственных средств:

Препараты	Уровень доказательности
Бензилпенициллин	А
Оксациллин	А
Амикацин	А
Тобрамицин	А
Ампициллин	А
Цефотаксим	А
Цефепим
Цефтриаксон	А
Цефтазидим	А
Ванкомицин	А
Фосфомицин	В
Меропенем	А
Линезолид	С
Клиндамицин	В
Ципрофлоксацин	В
Метронидазол	В
Триметоприм+сульфаметоксазол	С
Рифампицин	С
Азтреонам	А
Амфотерацин В	С
Гентамицин	А
Тилорон	А
Флуканазол	В
Дексаметозон	В
Маннитол	В
Фуросемид	В
Диазепам	С
Хлорамфеникол	С
Парацетомол	А
Ибупрофен	А
Натрий хлорид	С
Метоклопрамид	С
Мелоксикам	С
Хлоропирамин	С

Хирургическое вмешательство: нет.
- Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога - необходимость визуализации картины глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва;
· консультация лор врача - для диагностики патологии лор - органов;
· консультация пульмонолога - для исключения пневмонии;
· консультация инфекциониста - для исключения инфекционной природы менингита;
· консультация реаниматолога - для определения показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация фтизиатра - для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация нейрохирурга - для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.), наличие признаков окклюзий;
· консультация кардиолога - при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация педиатра - для оценки соматического статуса детей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у детей:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги;
· нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода - парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% - PaO2/FiO2<200);
· сохранение признаков ИТШ (инфекционно-токсического шока) несмотря на инфузию жидкости объемом 60-90 мл/кг массы тела;

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у взрослых:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома;
· дыхательная недостаточность;
· признаки инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности;
· недостаточность левого желудочка, угроза развития отека легких.

Индикаторы эффективности лечения:
Клинические критерии:
· стойкая нормальная температура;
· купирование общемозгового синдрома;
· купирование менингеального синдрома;
· купирование симптомов ИТШ.
Лабораторные критерии:
· санация ликвора, цитоз менее до 50 клеток в 1 мкл.

Дальнейшее ведение:

Диспансерное наблюдение детей в поликлинике по месту жительства

Таблица - 12. Диспансерное наблюдение за детьми

N п/п	Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом (врачом-педиатром)	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1	2	3	4
1	· После выписки · из стационара. Далее - по показаниям.	3- 5 лет в зависимости от тяжести и сохранения неврологической симптоматики. При хроническом течении - до перевода во взрослую сеть.	· Врач-невролог · 1-й год - через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год - 1 раз в 6 мес., 4-5 год - 1 раз в год. По показаниям - чаще. Врач-ортопед, врач - офтальмолог - через 1 месяц после выписки, далее - по показаниям

N п/п	Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований	Лечебно-профилактические мероприятия.	Клинические критерии эффективности диспансеризации	Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы - интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения.
1	2	3	4	5
	· МРТ головного и/или спинного мозга через 1,5-2 месяца после острого периода (при наличии изменений в остром периоде) · Вызванные потенциалы мозга - через 3 мес., 12 мес. далее - по показаниям. · ЭНМГ (только при миелитах и энцефаломиелитах) - на 60 сутки, через 12 мес., далее - по показаниям. · ЭЭГ, дуплексное сканирование - через 3 месяца, 12 мес., затем - по показаниям.	Курсы медикаментозной терапии 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. · курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания. · санаторно-курортное лечение не менее 1 раза в год (но не ранее, чем через 3 месяца после острого периода).	· отсутствие хронического течения; · отсутствие рецидивов, а при хроническом течении обострений заболевания; · улучшение (или полное восстановление) двигательного дефицита, когнитивного дефицита и другой симптоматики	Переболевшие допускаются без дополнительного лабораторного обследования при спорадических энцефалитах. При эпидемиях и в случаях развития вспышек в отдельных коллективах решение об обследовании принимает врач-инфекционист

Диспансерное наблюдение взрослых в поликлинике по месту жительства: переболевшего менингитом ставя на диспансерный учет, на базе поликлиники с наблюдением невропатолога сроком в 2 года, осматривает реконвалесцента раз в месяц в течение 3 месяцев после перенесения заболевания, в последующем визиты составляют 1 раз в 3 месяца на протяжении года, а на протяжении следующего - 1 раз в 6 месяцев. Длительность диспансерного наблюдения может составлять 2 года и более.

Медицинская реабилитация

Проводится согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 года №759.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:
· острое развитие менингита;
· нарастание общемозговой и менингеальной симптоматики у пациентов (признаки отёка-набухания головного мозга, дислокации мозговых структур, нарушение сознания, серия эпилептических приступов, эпилептический статус).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скрипченко Н.В., Крюкова И.А. Менингиты.// Неврология. Национальное руководство, Москва, 2009г. 2. Лобзин B.C. Менингиты и арахноидиты.- Л.: Медицина, 1983.-192 с. 3. Крамарев С.А. Подходы к антибиотикотерапии гнойных менингитов у детей.// Сучасні інфекції. 2000, с.84-89. 4. Берлит.П., Неврология // Москва, 2010 г стр. 335 5. Карпов И.А., Иванов А.С., Юркевич И.В., Кишкурно Е.П., Качанко Е.Ф. //Обзор практических рекомендаций по ведению пациентов с бактериальным менингитом Американского общества инфекционных болезней 6. Fitch M.T., van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis.Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N.E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol. 2006 Sep; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Database of Systematic Reviews/ Published: 12 September 2015/ 10. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012 Jun; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S Lumbar puncture in the management of adults with suspected bacterial meningitis--a survey of practice. J Infect. 2006 May; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol. 2008 Feb;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006 Jan 5; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: clinical manifestations, management and prognostic factors. Intensive Care Med. 2003 Nov; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998 Dec 1; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16): 2609-23.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

ВЧГ	-	внутричерепная гипертензия
ОГМ	-	отек головного мозга
ЭЭГ	-	электроэнцефалография
ОАРИТ	-	отделение анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии
АДГ	-	антидиуретический гормон
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
МПК	-	минимальная подавляющая концентрация
ПВ	-	протромбиновое время
МНО	-	международное нормализованное отношение
ЦНС	-	центральная нервная система
ИТШ	-	инфекционно-токсический шок
БСФ УД	- -	биосоциальные функции уровень доказательности

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ф.И.О.	Должность	Подпись
Жусупова Алма Сейдуалиевна	доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК».
Даирбаева Лейла Оралгазиевна	исполнительный директор, ОО Казахской Национальной Лиги против эпилепсии, ассистент кафедры неврологии, докторант ВШОЗ.
Елубаева Алтынай Мукашкызы	кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, директор ТОО «Центр неврологии и эпилептологии», «Ассоциации детских неврологов РК».
Кайшибаева Гульназ Смагуловна	кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой неврологии, сертификат «невропатолог взрослый», член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
Жаркинбекова Назира Асановна	кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая неврологическим отделением.
Джумахаева Алия Сериковна	кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением ГБ № 2 г. Астаны, врач невропатолог высшей категории, член ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК».
Жумагулова Кульпарам Габибуловна	кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК.
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна	кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач невролог - нейрофизиолог детский, врач высшей категории, член «Ассоциации детских неврологов РК».
Лепесова Маржан Махмутовна	доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедры детской неврологии, президент «Ассоциации детских неврологов РК», действительный член Международной, Европейской, Азиатско - Океанской, Балтийской ассоциации детских неврологов.
Ибатова Сырданкыз Султанхановна	кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр нейрохирургии», врач невролог, член «Ассоциации детских неврологов РК», член «Ассоциации нейрофизиологов РК», член «Ассоциации нейрохирургов РК».
Тулеутаева Райхан Есенжановна	кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

18. Список рецензентов: Дущанова Гульсим Абдурахмановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии и психологии Южно - Казахстанской государственной фармацевтической академии.

19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.