Центральная часть симпатической нервной системы (СНС) представлена ядрами боковых рогов серого вещества спинного мозга, которые имеются лишь в 15-16 сегментах – от последнего шейного или первого грудного до третьего поясничного. В каждом сегменте содержится три пары ядер: промежуточно-боковые, состоящие из главной и канатиковой частей, вставочные и центральные. (Рис.2) Большинство симпатических нейронов находится в промежуточно-боковых ядрах, называемых также интермедиолатеральными или просто латеральными ядрами боковых рогов. Они являются основными источниками преганглионарных волокон почти для всех симпатических ганглиев. Исключение составляет нижний брыжеечный узел, который получает 75% преганглионарных волокон из центральных ядер. Считается, что в различных частях промежуточной зоны локализованы функционально различные нейроны. В частности, нейроны, иннервирующие эффекторные образования кожи и сосуды скелетных мышц, занимают в промежуточно-боковых ядрах более латеральное положение, а нейроны, участвующие в иннервации внутренних органов, лежат медиальнее.
Рис. 2. Симпатические ядра спинного мозга и автономная рефлекторная дуга спинального уровня.
Симпатические ядра боковых рогов: 1 – центральное; 2 – вставочное; 3 – промежуточно-боковое; 4 – чувствительные нейроны спинномозгового узла; 5 – ассоциативные нейроны задних рогов спинного мозга; 6 – нейроны симпатических ядер спинного мозга; 7 – эфферентный нейрон околопозвоночного симпатического узла.
Симпатические ядра спинного мозга состоят из мелких мультиполярных нейронов веретеновидной формы. Это ассоциативные нейроны автономной рефлекторной дуги. На их телах и дендритах образуют синапсы аксоны:
а) псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов, несущих импульсы от внутренних органов;
б) чувствительных нейронов ВНС (клеток Догеля II типа), тела которых располагаются в вегетативных ганглиях;
в) нисходящие из центров регуляции вегетативных функций, находящихся в продолговатом мозге.
У симпатических нейронов спинного мозга дендриты короткие, не имеют миелиновой оболочки, ветвятся вблизи перикариона. Их аксоны тонкие, образуют, как правило, миелинизированные волокна, которые выходят из спинного мозга в составе передних корешков, заканчиваются в симпатических нервных узлах и поэтому называются преганглионарными волокнами. Периферическая часть СНС включает нервные узлы, стволы (нервы), сплетения и окончания. Симпатические нервные узлы подразделяются на околопозвоночные (паравертебральные) и предпозвоночные (превертебральные).
Паравертебральные узлы расположены по обеим сторонам позвоночника от основания черепа до копчика. Они лежат вблизи тел позвонков, окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью; в грудной и брюшной полости покрыты соответственно плеврой и брюшиной. Узлы каждой стороны связаны между собой продольными ветвями, образуя цепочки, названные симпатическими стволами. Ниже диафрагмы симпатические стволы постепенно сближаются и на уровне первого копчикового позвонка соединяются в непарном копчиковом узле. Продольные межузловые ветви состоят из миелиновых и безмиелиновых волокон. Кроме того, имеются аналогичные по строению поперечные комиссуры, соединяющие узлы правой и левой стороны. Размеры узлов симпатических стволов различны: от микроскопических до нескольких сантиметров в длину.
Симпатические стволы (СС) имеют множественные связи: с ядрами спинного мозга и со спинномозговыми нервами – посредством белых и серых соединительных ветвей, а с внутренними органами, сосудами и предпозвоночными нервными сплетениями – через висцеральные ветви. Цвет соединительных ветвей обусловлен наличием миелина в оболочке нервных волокон: белые соединительные ветви состоят в основном из миелиновых волокон, а серые – из безмиелиновых (Рис. 3).
Белые соединительные ветви образуются аксонами нейронов симпатических ядер спинного мозга. Аксоны выходят из спинного мозга в составе передних корешков, вступают в спинномозговой нерв, затем отделяются от него в виде белых соединительных ветвей и входят в ближайший узел СС. Белые соединительные ветви имеются только в грудном и поясничном отделах СС, то есть на уровне тех сегментов спинного мозга, где имеются симпатические ядра.
Поступающие в узлы СС преганглионарные волокна ведут себя неодинаково. Одни из них заканчиваются, образуя синапсы на эффекторных нейронах узла (Рис.3,4). Аксоны этих эффекторных нейронов образуют безмиелиновые постганглионарные волокна, которые составляют основной компонент серых соединительных ветвей.
Рис. 3. Белые и серые соединительные ветви в симпатической нервной системе .
Рис. 4. Переключение симпатического преганглионарного волокна, прошедшего транзитом через паравертебральный узел, на эфферентный нейрон превертебрального узла .
Последние включаются в спинномозговые нервы и в их составе следуют до иннервируемых органов. По такой схеме эффекторного пути получают симпатическую иннервацию сосуды скелетной мускулатуры, пиломоторные мышцы кожи, потовые и сальные железы.
Другая часть преганглионарных волокон проходит через узлы СС не прерываясь, покидая их в составе серых соединительных либо висцеральных ветвей и направляются для переключения на эффекторный нейрон в превертебральные узлы (Рис. 3) или непосредственно к органам грудной, брюшной и тазовой полостей, где образуют синапсы в узлах нервных сплетений самих органов. (Рис. 4)
Серые соединительные ветви отходят от всех узлов симпатического ствола. В их составе имеются также афферентные волокна, образованные дендритами нейронов спинномозговых узлов и аксонами клеток Догеля II типа, тела которых расположены в вегетативных узлах. Характерной особенностью серых соединительных ветвей является их связь с сосудами: продвигаясь вместе с ними, они распространяются на значительные расстояния, осуществляя эффекторную и чувствительную иннервацию сосудов тела и внутренних органов.
Висцеральные (органные) ветви СС отходят от его узлов, а также от межузловых ветвей к внутренним органам и сосудам (сердечные, легочные ветви и др.). В их состав входят: постганглионарные волокна, берущие начало в узлах симпатического ствола, преганглионарные волокна, проходящие через них без переключения, а также афферентные волокна от тех же источников, что и в серых соединительных ветвях. Висцеральные ветви иннервируют органы не только своей, но и противоположной стороны, следуя к ним в составе поперечных комиссур СС.
В симпатических стволах выделяют шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы. В каждом отделе обычно содержится меньшее количество узлов, чем сегментов спинного мозга. У детей паравертебральных узлов больше, чем у взрослых, так как в постнатальном онтогенезе некоторые из них сливаются друг с другом, образуя более крупные узлы. По этой же причине нередко наблюдаются различия по количеству, размерам, локализации и микроскопическому строению узлов симпатических стволов правой и левой стороны. Знание этих особенностей строения симпатических стволов имеет клиническое значение, так как при некоторых патологических состояниях требуется хирургическое или фармакологическое вмешательство на уровне паравертебральных симпатических узлов.
В шейном отделе чаще всего имеется 2-4 узла: верхний, средний, позвоночный и нижний. Верхний (краниальный) шейный узел длиной 1,5 – 10 см – один из наиболее крупных, имеет веретеновидную форму, располагается на уровне верхних шейных позвонков позади внутренней сонной артерии. Средний шейный узел характеризуется овальной или треугольной формой, меньшими размерами (0,75 – 1,5 см), находится на уровне от четвертого до седьмого шейного позвонка. Он нередко отсутствует. Позвоночный узел длиной 0,4 – 1,0 см, имеет округлую либо треугольную форму, располагается на уровне шестого или седьмого шейного позвонка рядом с позвоночной артерией. Нижний шейный узел веретеновидной формы, длиной около 2 см – наиболее постоянный, находится между поперечным отростком седьмого шейного позвонка и головкой первого ребра. Он часто сливается с верхним грудным узлом, образуя крупный звездчатый узел. Поскольку шейные узлы не имеют собственных белых соединительных ветвей, преганглионарные волокна к ним поступают из грудных сегментов спинного мозга. (Рис.5)
Рис. 5. Ход преганглионарного волокна из симпатического ядра спинного мозга в шейный узел симпатического ствола.
При этом, поднимаясь в составе продольных межузловых комиссур, они могут проходить не прерываясь через несколько узлов и в каждом из них отдавать коллатерали, образующие в этих узлах синапсы на эффекторных нейронах, аксоны которых, образуя серые соединительные ветви, включаются в состав спинномозговых нервов. Поэтому раздражение одного паравертебрального узла может вызвать реакцию в зоне иннервации нескольких спинномозговых нервов.
Шейный отдел СС отдает серые соединительные и висцеральные ветви. Серые соединительные ветви выходят из узлов и межузловых комиссур, вступают в шейные спинномозговые нервы, а также в шейное и плечевое сплетения; часть серых ветвей участвует в образовании сплетения по ходу позвоночной артерии и её ветвей. Висцеральные ветви шейного отдела СС подразделяются на сосудистые и органные. Первые уходят к сосудам шеи и головы, образуют вокруг них сплетения. В толще нервных ветвей и в местах их переплетения имеются узлы, состоящие из нейронов Догеля I и II типа. Вторая группа висцеральных ветвей образует сердечные нервы (верхний, средний, нижний) и отдает гортанно-глоточные ветви. Некоторые висцеральные ветви доходят до своих мишеней через связи с черепными нервами и с парасимпатическими узлами (ресничным, околоушным). Кроме того, часть висцеральных ветвей шейного отдела уходит к органам грудной и брюшной полостей в составе диафрагмального нерва.
Грудной отдел СС включает от 9 до 12 узлов неправильной многоугольной формы длиной 1 – 16 см, расположенных под плеврой по линии головок ребер. Этот отдел имеет оба типа соединительных ветвей (белые и серые), а также висцеральные ветви. По белым соединительным ветвям поступают преганглионарные волокна. Одни из них заканчиваются синапсами в узлах этого отдела, другие в составе висцеральных ветвей уходят к узлам предпозвоночных сплетений. Из каждого узла выходят в межреберные промежутки серые соединительные ветви, состоящие из постганглионарных волокон, образованных аксонами нейронов данного отдела. Они вступают в спинномозговые нервы и в зоне их ветвления обеспечивают симпатическую иннервацию сосудов, пиломоторных мышц, желез, клеток диффузной эндокринной системы.
Висцеральные ветви, как и в шейном отделе СС, включают эфферентные (пре- и постганглионарные) и афферентные волокна. Афферентные волокна грудного отдела СС образованы периферическими отростками нейронов спинномозговых узлов и аксонами клеток Догеля II типа, тела которых расположены в узлах брюшной полости, преимущественно в ауэрбаховом сплетении кишечника. Эти афференты в предпозвоночных сплетениях вступают в висцеральные ветви, далее через СС и белые соединительные ветви включаются в спинномозговые нервы и по ним доходят до спинномозговых узлов и через задний корешок – до симпатических ядер спинного мозга.
Висцеральными ветвями грудного отдела СС являются:
1. Грудные сердечные нервы (отходят от 5-6 узлов), которые присоединяются к шейным сердечным нервам и включаются в состав поверхностного сплетения сердца.
2. Легочные ветви – вступают в легочное сплетение.
3. Средостенные ветви – участвуют в образовании сплетений средостенной плевры, сосудов, тимуса, а также грудного аортального и пищеводных сплетений.
Висцеральные ветви, следующие в брюшную полость, образуют большой и малый внутренностные нервы. Большой внутренностный нерв образуется висцеральными ветвями V – X узлов, проникает через диафрагму в брюшную полость и вступает в узел чревного сплетения. Малый внутренностный нерв складывается из висцеральных ветвей X – XI грудных узлов и также проникает в брюшную полость. Часть его волокон вступает в узлы чревного сплетения, остальные распределяются в почечном и надпочечнниковом сплетениях.
Поясничный отдел СС состоит из 2-7 узлов, содержит соединительные и висцеральные ветви. Белые соединительные ветви приходят в узлы от 2-х – 3-х верхних поясничных спинномозговых нервов, а серые соединительные ветви отходят ко всем поясничным спинномозговым нервам. Висцеральные ветви различной толщины связывают поясничный отдел с предпозвоночными сплетениями брюшной полости, со сплетениями поясничных артерий и других сосудов, и, кроме того, множество висцеральных ветвей отходит к париетальной брюшине и забрюшинной соединительной ткани.
Крестцовый (или тазовый) отдел СС содержит обычно по четыре узла, соединенных продольными и поперечными комиссурами. Стволы правой и левой стороны постепенно сближаются и сливаются в непарном копчиковом узле. Серые соединительные ветви отходят к крестцовым и копчиковому спинномозговым нервам, а висцеральные – к верхнему и нижнему подчревным сплетениям, подчревным нервам, к органам и сосудистым сплетениям малого таза.
Превертебральные узлы СНС являются составными элементами предпозвоночных сплетений автономной нервной системы, расположенных впереди позвоночного столба по ходу аорты и её ветвей. В этих сплетениях проходят пре- и постганглионарные симпатические волокна, многочисленные ветви блуждающего нерва и висцеральные афференты. По ходу сплетений, кроме узлов, располагаются и отдельные нейроны.
Выделяют предпозвоночные сплетения шеи, грудной, брюшной и тазовой полостей.
Нервные сплетения шеи формируются в основном за счет ветвей шейных и верхних грудных узлов СС.
В грудной полости крупные предпозвоночные сплетения находятся в области сердца, ворот легкого, вдоль нисходящей аорты и вокруг пищевода. Сплетения сердца образуются симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервные ветви происходят от шейных и верхних грудных узлов СС: это верхний, средний и нижний сердечные нервы и грудные сердечные нервы. Парасимпатические нервы, участвующие в образовании сплетений сердца, будут охарактеризованы в следующем разделе.
В последние десятилетия в связи с внедрением в практику пересадки сердца изучению его иннервации уделялось много внимания. Установлено, что ни один из шейных сердечных симпатических нервов и ветвей блуждающих нервов самостоятельно не доходят до сердца. Они образуют между собой множественные связи, обмениваясь соединительными ветвями. Затем они образуют на шее и в грудной полости «шейно-грудное» сплетение, включающее до 200 ветвей, которые иннервируют органы шеи и средостения, в том числе и сердце. Непосредственно к сердцу подходят смешанные нервы, выходящие из шейно-грудного сплетения. Эти нервы проходят под эпикард, распадаются на ветви и образуют там 6 сплетений, тесно взаимосвязанных между собой. Каждое сплетение предназначено для определенных территорий и содержит большое количество вегетативных узлов. Нервные ветви из-под эпикарда уходят вглубь и образуют миокардиальное и эндокардиальное сплетения. Сплетения всех трех слоев соединены между собой и их волокна переходят из одного слоя в другой. Наибольшая плотность адренергических симпатических волокон наблюдается в области синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов проводящей системы сердца. Обильно иннервированы и аортальные клапаны. В миокарде нервы следуют по ходу ветвей венечных артерий, которые по плотности расположения нервных рецепторов стоят на первом месте среди сосудов сердца. Нервы, окружающие венечные артерии, располагаются в адвентиции, а на уровне артериол проникают и в мышечный слой. Нервы сопровождают сосуды до их мельчайших ветвлений и рецепторы имеются даже на капиллярах. В сердечных сплетениях находится большое количество нервных клеток и узелков.
В области корней легких располагается легочное сплетение, образованное ветвями от пяти верхних грудных узлов СС и веточками блуждающих нервов. В сетях легочного сплетения содержится большое количество нервных узлов и расположенных поодиночке нейроцитов. От легочного сплетения нервы распространяются по ходу сосудов и бронхов, и в сосудисто-бронхиальных пучках образуют сплетения меньших размеров.
Предпозвоночные сплетения брюшной полости располагаются впереди брюшной аорты и вокруг ее ветвей. К их числу относятся: чревное, верхнее брыжеечное, брюшное аортальное, нижнее брыжеечное, верхнее и нижнее подчревные сплетения и соединяющие их подчревные нервы.
Чревное сплетение – самое крупное из предпозвоночных нервных сплетений брюшной полости – располагается вокруг одноименной артерии. В чревное сплетение вступают большой и малый внутренностные нервы и висцеральные ветви верхних поясничных узлов СС; все они содержат пре- и постганглионарные эфферентные симпатические волокна. В составе этого сплетения имеется два превертебральных чревных узла – правый и левый – лежащие симметрично по сторонам от чревной артерии. Левый узел прилежит к аорте, а правый – к нижней полой вене, между печенью и головкой поджелудочной железы. На одной стороне (чаще правой) чревный узел представлен одним массивным образованием, а на другой стороне может быть один основной и несколько дополнительных мелких узлов, либо большое количество некрупных узлов различной величины. Узлы двух сторон соединены тремя поперечными комиссурами (верхней, средней, нижней). По ходу нижней комиссуры располагаются нервные узлы различных размеров. В составе комиссур проходят постганглионарные волокна из чревных узлов и ветви больших внутренностных нервов, состоящие из преганглионарных волокон. Они участвуют в иннервации органов противоположной стороны. Подавляющее большинство преганглионарных волокон, оканчивающихся в чревных узлах, выходят из XI грудного сегмента спинного мозга.
От чревных узлов отходят нервы, которые образуют сплетения по ходу ветвей чревной артерии, направляющихся к различным органам. К числу этих органных сплетений относятся:
а) печеночное;
б) селезеночное;
в) желудочное (переднее и заднее);
г) поджелудочной железы;
д) надпочечниковое;
е) диафрагмальное (парное), которое получает также ветви из диафрагмального нерва.
От чревного сплетения также идут ветви к верхнему брыжеечному сплетению и к аортопочечному узлу.
Верхнее брыжеечное сплетение окружает одноименную артерию. Оно тесно связано с чревным сплетением, и их часто объединяют под одним названием – «солнечное сплетение» . В верхнем брыжеечном сплетении имеются крупный одноименный нервный узел и различные по величине и форме мелкие узлы. Сплетение образовано преганглионарными волокнами, прошедшими через чревное сплетение без переключения, а также постганглионарными симпатическими и афферентными волокнами.
Верхнее брыжеечное сплетение иннервирует главным образом тонкий кишечник и проксимальную часть толстой кишки. Нервы следуют по ходу кишечных артерий. Между кишечными нервами имеются многочисленные связи, обеспечивающие координацию движений различных частей кишечника.
Брюшное аортальное и нижнее брыжеечное сплетения расположены вокруг соответствующих артериальных стволов. Они образованы, как и предыдущие сплетения, пре- и постганглионарными симпатическими и афферентными волокнами. На ветвях брюшного аортального сплетения на всем их протяжении имеются нервные узлы различной формы и величины. В состав нижнего брыжеечного сплетения входит крупный нижний брыжеечный и ряд мелких узлов. Ветви брюшного аортального сплетения формируют яичковое и яичниковое сплетения, отходят к мочеточникам, участвуют в образовании связей с другими сплетениями и включаются в парные почечные сплетения. В образовании последних участвуют также ветви солнечного сплетения, висцеральные ветви поясничного отдела СС, восходящие стволики от нижнего брыжеечного и верхнего подчревного сплетений. В составе почечного сплетения содержатся 1-2 крупных и многочисленные мелкие нервные узлы.
Ветви нижнего брыжеечного сплетения иннервируют левую ободочную, сигмовидную, прямую кишку и мочеточники.
Верхнее подчревное сплетение (одиночное) расположено забрюшинно на телах нижних поясничных позвонков. Оно образовано продолжением ветвей брюшного аортального и нижнего брыжеечного сплетений. В него вступают также висцеральные ветви поясничных узлов СС, стволики из трёх верхних крестцовых спинномозговых нервов, из почечного и обоих брыжеечных сплетений. В нервах верхнего подчревного сплетения содержатся афферентные и эфферентные (пре- и постганглионарные) волокна к органам малого таза. Это сплетение делится на правый и левый подчревные нервы, которые спускаются в малый таз по сторонам от прямой кишки и, распадаясь на ветви, вступают в нижнее подчревное (тазовое) сплетение. В составе верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей находятся нервные узелки и отдельные нейроны. От верхнего подчревного сплетения и подчревных нервов отходят ветви к дистальному отделу толстой кишки, мочевому пузырю, мочеточникам, артериям малого таза и восходящие ветви к вышележащим сплетениям.
Нижнее подчревное (тазовое) сплетение – одно из наиболее крупных вегетативных сплетений. Оно включает симпатические и парасимпатические компоненты. Симпатическая система в нем представлена подчревными нервами, состоящими в основном из постганглионарных волокон, и висцеральными ветвями из крестцовых узлов СС, а парасимпатическая – тазовыми внутренностными нервами, которые образуются преганглионарными волокнами, выходящими из крестцовых парасимпатических ядер. Это парные образования, расположенные симметрично у боковых стенок малого таза в окружении рыхлой волокнистой соединительной ткани и жировой клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они имеют вид сетеподобных пластин, образованных переплетением нервных стволиков и комиссуральных ветвей. По ходу нервов и в местах пересечений имеется большое количество нервных узлов, которые располагаются либо концентрированно, образуя сплошные узловые пластины, либо отдельными группами. Внутри нервных стволов между пучками нервных волокон содержится большое количество нервных клеток, расположенных поодиночке. От нижнего подчревного сплетения отходят многочисленные ветви, которые участвуют в образовании ряда органных сплетений, таких как, прямокишечные, мочепузырные, сплетения семявыводящего протока и предстательной железы, маточно-влагалищное и пещеристые (полового члена и клитора).
Симпатический ствол (truncus sympathicus) парный, образован узлами, соединенными между собой симпатическими волокнами. Симпатический ствол расположен на боковой поверхности позвоночника на всем его протяжении. Каждый узел симпатического ствола представляет скопление вегетативных нейронов, при помощи которых происходит переключение большей части преганглионарных волокон, выходящих из спинного мозга и образующих белые соединительные ветви (rr. communicantes albi). Преганглионарные волокна контактируют с вегетативными клетками в соответствующем узле или направляются в составе межузловых ветвей в выше или нижерасположенные узлы симпатического ствола. Белые соединительные ветви располагаются в грудном и верхнем поясничном отделах. В шейных, крестцовых и нижних поясничных узлах такие соединительные ветви отсутствуют. Узлы симпатического ствола также связаны особыми волокнами со спинномозговыми нервами - серые соединительные ветви (rr. communicantes grisei), состоящие в основном из постганглионарных симпатических волокон. Серые соединительные ветви отходят от каждого узла симпатического ствола к каждому спинномозговому нерву, в составе которого они направляются на периферию, достигая иннервируемых органов - поперечнополосатых мышц, гладких мышц и желез.
Симпатический ствол условно делится на шейный, грудной, поясничный и крестцовый отделы.
Шейный отдел симпатического ствола включает три узла: верхний, средний и нижний.
Верхний узел (gangl. cervicale superius) имеет веретенообразную форму размером 5*20 мм. Расположен на поперечных отростках II - III шейных позвонков, покрыт
предпозвоночной фасцией. От узла отходит семь основных ветвей, содержащих постганглионарные волокна для иннервации органов головы и шеи.
1. Серые соединительные ветви к I, II, III шейным спинномозговым нервам.
2. Яремный нерв (n. jugularis) разделяется на две ветви, волокна которых присоединяются к блуждающему и языкоглоточному нервам в области их нижних узлов, и на ветвь, волокна которой присоединяются к подъязычному нерву.
3. Внутренний сонный нерв (n. caroticus internus) проникает в адвентицию внутренней сонной артерии, где его волокна образуют одноименное сплетение. От сплетения этой артерии в участке ее входа в сонный канал височной кости отделяются симпатические волокна, образующие глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus), проходящий в крыловидный канал (canalis pterygoideus) клиновидной кости. Выйдя из канала, они проходят через крылонебную ямку, подсоединяясь к постганглионарным парасимпатическим нервам крылонебного узла и чувствительным нервам n. maxillaris, и расходятся к органам лица. От внутреннего сонного сплетения в сонном канале отходят ветви, проникающие в барабанную полость, участвующие в образовании сплетения барабанной полости (plexus tympanicus). В полости черепа продолжением внутреннего сонного сплетения является пещеристое, волокна которого распределяются по ветвям сосудов головного мозга, формируя сплетение передней, средней мозговой артерий (plexus arteriae cerebri anterior et medius), a также сплетение глазной артерии (plexus ophthalmicus). От пещеристого сплетения отходят ветви, проходящие в ресничный парасимпатический узел (gangl. ciliare), подсоединяясь к его парасимпатическим волокнам для иннервации мышцы, расширяющей зрачок (m. dilatator pupillae).
4. Наружный сонный нерв (n. caroticus externus) более толстый по сравнению с предыдущим. Вокруг одноименной артерии он формирует наружное сплетение (plexus caroticus externus), из которого волокна распределяются на все ее артериальные ветви, снабжающие кровью лицевой отдел головы, твердую мозговую оболочку и органы шеи.
5. Гортанно-глоточные ветви (rr. laryngopharyngei) распределяются по сосудам стенки глотки, формируя глоточное сплетение (plexus pharyngeus).
6. Верхний сердечный нерв (n. cardiacus superior) иногда справа отсутствует, опускается рядом с шейным отделом симпатического ствола. В грудной полости участвует в образовании поверхностного сердечного сплетения, расположенного под дугой аорты.
7. Ветви, входящие в состав диафрагмального нерва, оканчиваются в перикарде, плевре, диафрагме, париетальной брюшине диафрагмы, связках и капсуле печени.
Средний узел (gangl. cervicale medium), размером 2x2 мм, расположен на уровне VI шейного позвонка на месте пересечения нижней щитовидной и общей сонной артерий; часто отсутствует. От этого узла отходят четыре вида ветвей:
1. Серые соединительные ветви к V и VI шейным спинномозговым нервам.
2. Средний сердечный нерв (n. cardiacus medius), располагающийся позади общей сонной артерии. В грудной полости принимает участие в образовании глубокого сердечного сплетения, расположенного между дугой аорты и трахеей.
3. Ветви, принимающие участие в образовании нервного сплетения общей сонной и подключичной артерий, а также сплетения нижней щитовидной артерии. В этих органах формируются вегетативные сплетения.
4. Межузловая ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу.
Нижний узел (gangl. cervicale inferius) расположен выше подключичной артерии и позади позвоночной артерии. Иногда соединяется с I грудным симпатическим узлом и получает название шейно-грудного (звездчатого) узла (gangl. cervicothoracicum s. stellatum). От нижнего узла отходят 6 ветвей.
1. Серые соединительные ветви к VII и VIII шейным спинномозговым нервам.
2. Ветвь к сплетению позвоночной артерии (plexus vertebralis), которое распространяется в череп, где формирует базилярное сплетение и сплетение задней мозговой артерии.
3. Нижний сердечный нерв (n. cardiacus inferior), располагающийся слева позади аорты, справа - позади плечеголовной артерии; принимает участие в образовании глубокого сплетения сердца.
4. Ветви к диафрагмальному нерву сплетения не образуют. Достигают плевры, перикарда и диафрагмы.
5. Ветви к сплетению общей сонной артерии (plexus caroticus communis).
6. Ветви к подключичной артерии (plexus subclavius).
Грудные узлы (ganglia thoracica) располагаются по бокам грудных позвонков на шейках ребер, покрытых париетальной плеврой и внутригрудной фасцией (f. endothoracalis). Грудные симпатические узлы имеют в основном шесть групп ветвей:
1. Белые соединительные ветви входят в узлы от передних корешков межреберных нервов ().
2. Серые соединительные ветви отходят от узлов к межреберным нервам.
3. Средостенные ветви (rr. mediastinales) начинаются от V верхних симпатических узлов и вступают в область заднего средостения. Принимают участие в образовании пищеводного и бронхиального сплетений.
4. Грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici) начинаются от IV - V верхних симпатических узлов, входят в состав глубокого сердечного сплетения и грудного аортального сплетения.
5. Большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major) формируется из ветвей V-IX грудных симпатических узлов. Нерв располагается под внутригрудной фасцией. Через отверстие между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы большой внутренностный нерв проникает в брюшную полость, заканчиваясь в узлах чревного сплетения. Нерв содержит большое число преганглионарных волокон, которые переключаются в узлах чревного сплетения на постганглионарные волокна, и меньше постганглионарных волокон, уже переключившихся в грудных узлах симпатического ствола.
6. Малый внутренностный нерв (n. splanchnicus minor) образуется из ветвей X-XII узлов. Через диафрагму спускается латеральнее большого внутренностного нерва и достигает чревного сплетения. Преганглионарные волокна переключаются на постганглионарные в симпатических узлах, а другая группа преганглионарных волокон, переключенных в грудных узлах, направляется к органам.
Поясничные узлы (ganglia, lumbalia) симпатического ствола являются продолжением цепочки узлов грудной части, расположенной между латеральной и промежуточной ножками диафрагмы. Они включают 3-4 узла, расположенных по бокам позвоночника на медиальном крае m. psoas major. Справа узлы видны латеральнее нижней полой вены, а слева - латеральнее аорты. Ветви поясничных симпатических узлов:
1. Белые соединительные ветви подходят только к I, II узлам от I и II поясничных спинномозговых нервов.
2. Серые соединительные ветви соединяют поясничные узлы со всеми поясничными спинномозговыми нервами.
3. Поясничные внутренностные нервы (nn. splanchnici lumbales) от всех узлов подсоединяются к чревному (plexus celiacus), почечному (plexus renalis), верхнему брыжеечному (plexus mesentericus superior), брюшному аортальному (plexus aorticus) и верхнему подчревному (plexus hypogastricus superior), сплетениям.
Крестцовые узлы (ganglia sacralia) симпатического ствола включают 3-4 парных крестцовых и 1 непарный копчиковый узлы, которые располагаются медиальнее передних крестцовых отверстий.
1. Серые соединительные ветви направляются к спинномозговым и крестцовым нервам.
2. Внутренностные нервы (nn. splanchnici sacrales) участвуют в формировании вегетативных сплетений малого таза. Висцеральные ветви образуют нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), находящееся на ветвях внутренней подвздошной артерии; по ее ветвям симпатические нервы достигают органов таза.
Симпатический ствол (truncus sympathicus), парный, расположен по бокам от позвоночника, состоит из 20-25 узлов, соединенныхмежузловыми ветвями (rr. interganglionares), . К симпатическому стволу подходят соединительные ветви, отходящие от всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов. Из симпатического ствола выходят серые соединительные ветви ко всем спинномозговым нервам, а также нервы к внутренним органам, кровеносным сосудам и крупным сплетениям брюшной полости и таза.
Топографически у симпатического ствола выделяют четыре отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый.
Шейный отдел симпатического ствола образован тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвями, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. К шейным узлам преганглионарные волокна подходят по межузловым ветвям из грудного отдела симпатического ствола, куда они поступают от вегетативных ядер латерального промежуточного (серого) вещества 8-го шейного и шести-семи верхних грудных сегментов спинного мозга.Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius), самый крупный, его длина достигает 2 см и более. От верхнего шейного узла отходят ветви, содержащие постганглионарные симпатические волокна к верхним спинномозговым и рядом расположенным черепным нервам (языкоглоточному, блуждающему, добавочному, подъязычному), а также к наружной и внутренней сонным артериям и другим, проходящим рядом кровеносным сосудам.
Внутренний сонный нерв (п. caroticus internus), направляется к одноименной артерии и по ее ходу формируетвнутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus). Вместе с внутренней сонной артерией это сплетение вступает в сонный канал, а затем в полость черепа. От этого сплетения отходятсонно-барабанные нервы (nn. caroticotympanic!) к слизистой оболочке среднего уха, затем - глубокий каменистый нерв (п. petrosus profundus). Этот нерв идет в крыловидный канал клиновидной кости, где соединяется с большим каменистым нервом, образуянерв крыловидного канала (п. canalis pterygoidei), который подходит к крылонебному узлу. Пройдя транзитом через кры-лонебный узел, симпатические волокна входят в верхнечелюстной нерв и распространяются в составе его ветвей, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, тканей, желез слизистой оболочки полости рта и стенок полости носа, конъюнктивы нижнего века и кожи лица. В глаз-ницу симпатические волокна попадают в виде периартериального сплетения глазной артерии - ветви внутренней сонной артерии. От глазного сплетения ответвляетсясимпатический корешок (radix sympathicus) к ресничному узлу. Волокна этого корешка проходят транзитом через ресничный узел и в составе коротких ресничных нервов достигают глазного яблока, где иннервируют сосуды глаза и мышцу, расширяющую зрачок. В полости черепа внутреннее сонное сплетение продолжатся в вокругсосудистые сплетения ветвей внутренней сонной артерии.
Наружные сонные нервы (nn. carotid externi), 2-3 стволика, направляются к наружной сонной артерии и формируют по ее ходунаружное сонное сплетение (plexus caroticus externus), которое продолжается по ветвям этой артерии, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, желез, гладкомышечных элементов, органов и тканей головы.
Яремный нерв (п. jugularis) поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию, где разделяется на ветви, идущие кязыкоглоточному, блуждающему и к подъязычному нервам.Гортанно-глоточные нервы (nn. laryngopharyngei) иннервируют сосуды, слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы и другие ткани.Верхний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis superior) спускается кпереди от предпозвоночной пластинки шейной фасции и вступает в сердечное сплетение.
Средний шейный узел (ganglion cervicale medium), непостоянный, располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка. От среднего шейного узла отходят соединительные ветви к 5-му и 6-му шейным спинномозговым нервам, а такжесредний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis medius). От среднего шейного узла отходят 2-3 тонких нерва, которые участвуют в образовании общего сонного сплетения и иннервируют щитовидную и околощитовидные железы.
Шейно-грудной (звездчатый) узел (ganglion cervicothoracicum) образован в результате слияния нижнего шейного узла с первым грудным узлом. От узла отходят соединительные ветви шейных спинномозговых нервов, к подключичной артерии, где образуютподключичное сплетение (plexux subclavius), продолжающееся на сосуды плечевого пояса и свободной части верхней конечности.Позвоночный нерв (п. vertebralis) подходит к позвоночной артерии и участвует в образовании симпатического сплетения, из которого иннервируются сосуды головного и спинного мозга.Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior) проходит в глубокую часть сердечного сплетения.
Грудной отдел симпатического ствола включает 9-12 грудных узлов, к которым от всех грудных спинномозговых нервов подходят соединительные ветви, содержащие преганглионарные волокна. От грудных узлов симпатического ствола отходят серые соединительные ветви, содержащие постганглионарные волокна, к рядом лежащим спинномозговым нервам.
Грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici) отходят от второго-пятого грудных узлов, участвуют в формировании сердечного сплетения. От грудных узлов отходят тонкие симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные), которые вместе с ветвями блуждающего нерва образуют легочное сплетение (plexus pulmonalis),пищеводное сплетение (plexus esophagealis), а такжегрудное аортальное сплетение (plexus aorticus thoracicus), ветви которого продолжаются на межреберные сосуды и другие ветви грудной части аорты, образуя периартериальные сплетения, а также подходят к стенкам непарной и полунепарной вен, грудного лимфатического протока. Крупными ветвями симпатического ствола в грудном отделе являются большой и малый внутренностные нервы, образованные, в основном, преганглионарными симпатическими волокнами.
В шейной части симпатического ствола насчитывается три узла - верхний, задний и нижний шейные узлы.
От верхнего шейного симпатического узла постганглионарные симпатические волокна идут к сосудистым сплетениям внутренней сонной, позвоночной и базилярной артериям в различные области головы. К ним относятся яремный нерв и внутренний сонный нерв, который образует вокруг внутренней сонной артерии широкопетлистую сеть - внутреннее сонное сплетение, которое в дальнейшем переходит на разветвления внутренней сонной артерии, образует ряд сплетений и отдает следующие нервные ветви: сонно-барабанные нервы, глубокий каменистый нерв (имеет симпатический корешок в крылонебном узле) и пещеристое сплетение. Последнее окружает ствол внутренней сонной артерии в месте залегания ее в пещеристой пазухе и посылает ветви к нервам и другим образованиям, лежащим в этой области и в полости орбиты:
- к гипофизу;
- к тройничному узлу;
- к средней порции мышцы, поднимающей верхнее веко (мышца Мюллера);
- к орбитальной (круговой) мышце глаза и к слезной железе;
- к кровеносным сосудам, потовым железам кожи лица и шеи;
- к глазничной артерии, образуя на ее стенках сплетение, которое посылает стволик, сопровождающий центральную артерию сетчатки до самой сетчатки;
- к передней артерии и средней артерии мозга, к передней артерии сосудистого сплетения;
- к ресничному узлу, от которого симпатическая ветвь в составе коротких цилиарных нервов направляется к мышце.
Синдром верхнего шейного симпатического узла
Клиническая картина может развиваться по одному из типов - возможен вариант выпадения или раздражения.
В варианте выпадения на гомолатеральной половине лица возникают вазомоторные нарушения.
При варианте раздражения появляются приступы жгучей боли, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней. Боль появляется в затылочной области и иррадиирует в шею, плечо и предплечье. Развитие приступа провоцируют переохлаждение, гаймориты, фронтиты.
Глазные симптомы.
Характерным проявлением выпадения функции является появление признаков синдрома Бернара-Горнера. Проявления синдрома обусловлены нарушением симпатической иннервации глазного яблока, которое включает следующие симптомы:
- сужение глазной щели - связано с частичным птозом, возникающим вследствие нарушения функции средней порции мышцы, поднимающей верхнее веко (мышца Мюллера). Как правило, наблюдается опущение верхнего века на 1-2 мм в сочетании с подъемом нижнего века на 1 мм;
- энофтальм возникает в связи с уменьшением напряжения орбитальной мышцы;
- миоз обусловлен отсутствием сокращения дилататора зрачка;
- наблюдается гетерохромия, которая проявляется более светлой окраской радужки на пораженной стороне. В основном гетерохромия возникает при врожденном синдроме, хотя описаны случаи гетерохромии и у больных с приобретенным расстройством;
- отсутствие потоотделения связано с повреждением преганг-лионарнох нейронов. Нарушается процесс потоотделения на ипсилатеральной стороне лица, возникают приливы крови к лицу, конъюнктивальная инъекция и затруднение носового дыхания.
В варианте раздражения развивается синдром Пти, который включает следующие симптомы: мидриаз, расширение глазной щели, экзофтальм. Как правило, наблюдается одностороннее раздражение шейных симпатических узлов. В случае двустороннего раздражения признаки синдрома Пти наблюдаются с обеих сторон, вследствие чего возникают внешние признаки возбуждения (широко открытые блестящие глаза).
Синдром шейно-грудного (звездчатого) узла
Клинические признаки и симптомы
. Появляются боли в области шеи, грудной клетки до уровня V-VI ребер, также возникает боль в руке. При этом следует отметить, что на внутренней поверхности болевые ощущения отсутствуют. Наблюдается снижение болевой чувствительности, нарушение потоотделения и пилоаррекции в этих областях.
Глазные симптомы.
Задний шейный симпатический синдром (син. синдром Барре-Лье, «шейная мигрень»)
Поражение симпатического сплетения позвоночной артерии может возникать вследствие преходящего нарушения кровообращения, механического сдавления, интоксикаций и инфекционных процессов. Наиболее частыми причинами развития синдрома являются остеохондроз шейного отдела позвоночника, арахноидиты, лимфадениты, стенозиру-ющие процессы в бассейне позвоночных и основных артерий, опухоли, расположенные в области шеи, травмы со смещением межпозвоночных хрящей.
Различают три варианта синдрома:
- проявляющийся поражением спинномозговых нервов;
- сопровождающийся нарушением промежуточного мозга;
- с вовлечением периферических нервов.
Клинические признаки и симптомы.
Возникает постоянная продолжительная (до 1 суток и более) мучительная головная боль. Реже боль может иметь приступообразный характер. Боль, как правило, односторонняя. Вначале она появляется в задней области шеи и затылочной области и распространяется на теменную, лобную области, а также на глазницу и область переносицы; может усиливаться при повороте головы, ночью и после сна. На пике приступа головной боли может возникать изнурительная рвота. Вместе, с головной болью появляются головокружение вестибулярного характера, потеря устойчивости при стоянии и ходьбе, расстройства слуха, шум в ушах, потливость, чувство жара, покраснение лица, иногда боли в области лица, неприятные ощущения в области глотки. Часто возникают невротические явления (фиксированное положение головы в сторону поражения, сердцебиение, болевые ощущения в руках, парестезии и онемение рук).
Глазные симптомы.
На фоне головной боли происходят затуманивание зрения, фотопсии, мерцательные скотомы, светобоязнь, аккомода-тивная астенопия, боли за глазным яблоком, ощущение давления в глазах, блефароспазм, наблюдается снижение чувствительности роговицы. В некоторых случаях - ухудшение кровообращение в артериальных сосудах сетчатки, признаки ретробульбарного неврита, поверхностные кератиты, миоз, гетерохромия Фукса; возможно повышение ВГД.
Дифференциальный диагноз проводят с гипертоническими церебральными кризами, затылочной невралгией, атипичной невралгией тройничного нерва, с синдромами Меньера, Барани и др.
Синдром яремного отверстия (син. синдром Берне-Сикара-Колле)
Возникает при повреждении языко-глоточного, блуждающего и добавочного нервов. Наблюдается при локализации патологических процессов в области яремного отверстия. Причиной развития синдрома могут стать переломы основания черепа, саркома и т.д.
Глазные симптомы.
Возникают признаки синдрома Бернара-Горнера.
Синдром Райли-Дея (син. вегетативная дисфункция, дизавтономия семейная)
Возникает в основном у детей еврейской национальности.
Заболевание происходит вследствие дезинтеграции функций вегетативной нервной системы, одной из причин которой, возможно, является врожденный дефект превращения предшественников катехоламинов в норэпинефрин и эпинефрин.
Клинические признаки и симптомы.
Характерны вазомоторная лабильность, снижение болевой чувствительности и восприятия запахов и вкуса, эпизодические подъемы температуры тела, приступы расстройства дыхания и сердечной деятельности, преходящая артериальная гипертензия. Возникают затруднение при глотании, усиленное слюно- и потоотделение, нарушение мочеиспускания. У большинства больных развиваются расстройства координации, эпилептиформные судороги, рвота, аспирация рвотных масс, диарея. Наблюдается задержка физического развития. В возрасте 8-10 лет в половине случаев развивается сколиоз. Примерно у половины больных наблюдается умственная отсталость.
В плазме крови повышена концентрация эпинефрина и норэпинефрина, в моче высокий уровень О-тирозина и гомовалериановой кислоты.
Прогноз для жизни неблагоприятен. Больные часто в юношеском возрасте погибают от почечной гипертензии, бронхопневмонии и других заболеваний.
Глазные симптомы
. Возникает снижение или отсутствие слезопродукции, наблюдается сухость глаз, снижение чувствительности и изъязвление роговиц, иногда без появления признаков воспаления и без болевых ощущений может возникать перфорация роговицы. При офтальмоскопии обращает на себя внимание извитость сосудов сетчатки. В большинстве случаев развивается миопия.
Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Съегрена, синдромом врожденной анальгии.
СИМПАТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ АВТОНОМНОЙ (ВЕГЕТАТИВНОЙ) НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
К симпатической части, pars sympathica (sympathetica) , относятся: 1) латеральное промежуточное (серое) вещество (вегетативное ядро) в боковых (промежуточных) столбах от VIII шейного сегмента спинного мозга до II поясничного; 2) нерв-
ные волокна и нервы, идущие от клеток латерального промежуточного вещества (бокового столба) к узлам симпатического ствола и вегетативных сплетений; 3) правый и левый сим патические стволы; 4) соединительные ветви; 5) узлы вегетативных сплетений, расположенные кпереди от позвоночника в брюшной полости и полости таза и нервы, лежащие возле крупных сосудов (околососудистые сплетения); 6) нервы, направляющиеся от этих сплетений к органам; 7) симпатические волокна, идущие в составе соматических нервов к органам и тканям.
Симпатические преганглионарные нервные волокна обычно короче постганглионарных волокон.
Симпатический ствол, truncus sympathicus -
парное образование, расположенное по бокам позвоночника. Он состоит из 20-25 узлов, соединенных межузловыми ветвями, rr. interganglionares.
Узлы симпатического ствола, ganglia trunci sympathici (sym-pathetici) , веретенообразные, овоидные и неправильной (многоугольной) формы. Симпатический ствол расположен на передне-боковой поверхности позвоночника. К симпатическому стволу подходит только один тип ветвей - так называемые белые соединительные ветви, а выходят серые соединительные ветви, а также нервы к внутренним органам, кровеносным сосудам и крупным предпозвоночным сплетениям брюшной полости и таза. Белой соединительной ветвью, r. communicant albus, называется пучок преганглионарных нервных волокон, ответвляющийся от спинномозгового нерва и вступающий в расположенный рядом узел симпатического ствола.
В составе белых соединительных ветвей идут преганглионарные нервные волокна, представляющие собой отростки нейронов боковых столбов спинного мозга. Эти волокна проходят через передние столбы (рога) спинного мозга и выходят из него в составе передних корешков, а затем идут в спинномозговом нерве, от которого ответвляются по выходе его из спиннопозвоночного отверстия. Белые соединительные ветви имеются только у VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных спинномозговых нервов и подходят лишь ко всем грудным (включая шейно-грудной) и двум верхним поясничным узлам симпатического ствола. К шейным, нижним поясничным, крестцовым и копчиковому узлам симпатического ствола белые соединительные ветви не подходят. Преганглионарные волокна поступают в названные узлы по межузловым ветвям симпатического ствола, проходя, не прерываясь, через соответствующие грудные и поясничные узлы.
Из узлов симпатического ствола на всем протяжении выходят серые соединительные ветви, rami communicantes gri-sei, которые направляются к ближайшему спинномозговому нер-
Рис. 196. Шейный и грудной отделы симпатического ствола; вид спереди. 1 - gangl. cervicale su-perius; 2-gangl. cervicale medium; 3 - gangl. cervi-cothoracicum; 4 - plexus subclavius; 5 - gangl. thora-cica; 6 - r. communicans griseus; 7 - n. splanchnicus major; 8- n. splanchnicus minor.
ву. Серые соединительные ветви содержат постганглионарые нервные волокна - отростки клеток, лежащих в узлах симпатического ствола.
В составе спинномозговых нервов и их ветвей постганглионар-ные симпатические волокна направляются к коже, мышцам, всем органам и тканям, кровеносным и лимфатическим сосудам, потовым и сальным железам, к мышцам, поднимающим волосы, и осуществляют их симпатическую иннервацию. От симпатического ствола, кроме серых соединительных ветвей, к внутренним органам и сосудам отходят нервы, содержащие постганглионарные волокна, а также нервы, следующие к узлам вегетативных сплетений и содержащие преганглионарые волокна, прошедшие транзитом через узлы симпатического ствола. Топографически в симпатическом стволе выделяют 4 отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый. Шейный отдел симпатического ствола (рис. 196) представлен тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвями, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. К шейным узлам преганглионарные волокна подходят по межузловым ветвям грудного отдела симпатического ствола, куда они поступают от вегетативных ядер латерального промежуточного (серого) вещества VIII шейного и шести-семи верхних грудных сегментов спинного мозга.
Верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, является самым крупным узлом симпатического ствола. Узел веретенообразный, его длина достигает 2 см и более, толщина - 0,5 см. Верхний шейный узел располагается впереди поперечных отростков II - III шейных позвонков. Впереди узла находятся сонная артерия, латерально - блуждающий нерв, позади-длинная мышца головы. От верхнего шейного узла отходят ветви, содержащие постганглионарные волокна:
1) серые соединительные ветви, rr. communicdntes grisei,
со
единяют верхний шейный узел с тремя первыми (иногда и IV)
шейными спинномозговыми нервами;
2) внутренний сонный нерв, п. caroticus internus,
направля
ется от верхнего полюса узла к одноименной артерии и по ее
ходу формирует внутреннее сонное сплетение, plexus caroticus
internus.
Вместе с внутренней сонной артерией это сплетение
вступает в сонный канал, а затем в полость черепа. В сонном
канале от сплетения отходят сонно-барабанные нервы к слизис
той оболочке среднего уха. После выхода внутренней сонной ар
терии из канала от внутреннего сонного сплетения отделяется
глубокий каменистый нерв, п. petrosus profundus.
Он
проходит сквозь волокнистый хрящ рваного отверстия и вступает в
крыловидный канал клиновидной кости, где соединяется с боль
шим каменистым нервом, образуя нерв крыловидного канала,
п. canalis pterygoidei.
Последний, войдя в крылонебную ямку,
присоединяется к крылонебному узлу. Пройдя транзитом через
крылонебный узел, симпатические волокна по крылонебным нер
вам входят в верхнечелюстной нерв и распространяется в составе
его ветвей, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов,
тканей, желез, слизистой оболочки полости рта и полости носа,
конъюнктивы нижнего века и кожи лица. Часть внутреннего сон
ного сплетения, расположенную в пещеристом синусе, нередко
называют пещеристым сплетением, plexus cavernosus.
В глаз
ницу симпатические волокна попадают в виде периартериаль-
ного сплетения глазной артерии - ветви внутренней сонной арте
рии. От глазного сплетения ответвляется симпатический коре
шок, radix sympathicus,
к ресничному узлу. Волокна этого ко
решка проходят транзитом через ресничный узел и в составе ко
ротких ресничных нервов достигают глазного яблока. Симпатиче
ские волокна иннервируют сосуды глаза и мышцу, расширяю
щую зрачок. В полости черепа внутреннее сонное сплетение про
должается в вокругсосудистые сплетения ветвей внутренней сон
ной артерии;
3) наружные сонные нервы, пп. carotici externi,
- это 2-3
стволика, направляются они к наружной сонной артерии и фор
мируют по ее ходу наружное сонное сплетение, plexus caroticus
externus.
Это сплетение распространяется по ветвям одноимен
ной артерии, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов,
желез, гладкомышечных элементов и тканей органов головы.
Внутреннее и наружное сонные сплетения соединяются на общей
Сонной артерии, где находится общее сонное сплетение, plexus caroticus communis;
4) яремный нерв, п. jugularis,
поднимается по стенке внут
ренней яремной вены к яремному отверстию, где разделяется на
ветви, идущие к верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва,
к нижнему узлу языкоглоточного нерва и к подъязычному нерву.
Благодаря этому симпатические волокна распространяются в
составе ветвей IX, X и XII пар черепных нервов;
5) гортанно-глоточные ветви, rr. laryngopharyngei /laryngo-
pharyngeales],
участвуют в образовании гортанно-глоточного
сплетения, иннервируют (симпатическая иннервация) сосуды,
слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы и другие ткани.
Таким образом, постганглионарные нервные волокна, отходящие
от верхнего шейного узла, осуществляют симпатическую иннер
вацию органов, кожи и сосудов головы и шеи;
6) верхний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicdtis superior, спускается параллельно симпатическому стволу кпереди от предпозвоночной пластинки шейной фасции. Правый нерв проходит вдоль плечеголовного ствола и вступает в глубокую часть сердечного сплетения на задней поверхности дуги аорты. Левый верхний шейный сердечный нерв прилежит к левой общей сонной артерии, спускается в поверхностную часть сердечного сплетения, расположенную между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола (рис. 197).
Средний шейный узел, ganglion cervicdle medium, непостоянный, располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, позади нижней щитовидной артерии. Размеры узла не превышают 5 мм. Средний шейный узел соединен с верхним шейным узлом одной межузловой ветвью, а с шейногрудным (звездчатым) узлом -двумя, реже тремя межузловыми ветвями. Одна из этих ветвей проходит впереди подключичной артерии, другая - позади, образуя подключичную петлю, dnsa subclavia. От среднего шейного узла отходят следующие ветви: 1) серые соединительные ветви к V и VI шейным спинномозговым нервам, иногда к VII;
2) средний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis
medius.
Он идет параллельно и латеральнее верхнего шейного
сердечного нерва. Правый средний шейный сердечный нерв рас
полагается вдоль плечеголовного ствола, а левый - вдоль левой
общей сонной артерии. Оба нерва вступают в глубокую часть
сердечного сплетения;
3) один или два тонких нерва от среднего шейного узла уча
ствуют в образовании общего сонного сплетения и сплетения
нижней щитовидной артерии, иннервируя щитовидную и около
щитовидные железы. При отсутствии среднего шейного узла все
названные ветви отходят от межузловых ветвей на уровне попе
речного отростка VI шейного позвонка, а послеузловые волокна
в эти ветви попадают от шейногрудного узла.
Шейногрудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothoracicum,
Рис. 197. Шейный отдел симпатического ствола и сердечное сплетение.
1 - gangl. cervicale superius; 2 - п. cardiacus cervicalis superior; 3 - gangl. cervicothoracicum; 4 - plexus cardiacus (поверхностное); 5 - plexus cardiacus (глубокое); 6 - n. cardiacus cervicalis inferior; 7 - гг. cardiaci cervicales superiores; 8 - gangl. cervicale medium; 9 - n. vagus.
лежит на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии, у места отхождения от нее позвоночной артерии. Узел образовался в результате слияния нижнего шейного узла с первым грудным узлом. Шейногрудной узел уплощен в переднезаднем направлении, имеет неправильную (звездчатую) форму, его поперечник в среднем составляет 8 мм. От узла отходят следующие ветви:
1) серые соединительные ветви, rr. communlcantes grisei,
на
правляются к VI, VII, VIII
шейным спинномозговым нервам;
2) несколько ветвей, в том числе от подключичной петли,
образуют подключичное сплетение,
plexus subclavius
,
продолжающееся на сосуды верхней конечности. Вместе с ветвя
ми подключичной артерии симпатические волокна этого сплете
ния достигают щитовидной железы, околощитовидных желез,
органов верхнего и переднего средостения, а также иннервируют
ветви подключичной артерии;
3) несколько ветвей присоединяются к блуждающему нерву
и его ветвям, а также к диафрагмальному нерву;
4) позвоночный нерв, п. vertebralis,
подходит к позвоночной
артерии и участвует в образовании симпатического позвоноч
ного сплетения,
plexus vertebralis.
Почти постоянно у места вхо
да позвоночной артерии в отверстие поперечного отростка VI
шейного позвонка по ходу позвоночного нерва обнаруживается небольшой позвоночный узел, ganglion vertebrate. Позвоночное сплетение иннервирует сосуды головного и спинного мозга и их оболочек;
5) нижний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicatis inferior, проходит справа позади плечеголовного ствола, а слева - позади аорты. Правый и левый нервы вступают в глубокую часть сердечного сплетения.
Грудной отдел симпатического ствола включает 10- 12 грудных узлов, ganglia thordcica, уплощенных, веретенообразных или треугольной формы. Размеры узлов равны 3-5 мм. Узлы располагаются кпереди от головок ребер на латеральной поверхности тел позвонков, позади внутригрудной фасции и париетальной плевры. Позади симпатического ствола в поперечном направлении проходят задние межреберные сосуды. К грудным узлам симпатического ствола от всех грудных спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, содержащие пре-ганглионарные волокна. От грудных узлов симпатического ствола отходят несколько видов ветвей:
1) серые соединительные ветви, rr. comunicantes grisei, содержащие постганглионарные волокна, присоединяются к рядом лежащим спинномозговым нервам;
2) грудные сердечные ветви, пп. (rr.) cardiaci thoracici,
от
ходят от второго, третьего, четвертого, пятого грудных узлов,
направляются вперед и медиально и участвуют в формировании
сердечного сплетения;
3) отходящие от грудных узлов симпатического ствола тонкие
симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные) вме
сте с ветвями блуждающего нерва образуют правое и левое
легочное сплетение,
plexus pulmonalis,
пищеводное сплетение,
plexus esophagedlis /oesophagedlis],
и грудное аортальное спле
тение,
plexus aorticus thordcicus.
Ветви грудного аортального
сплетения продолжаются на межреберные сосуды и другие ветви
грудной аорты, образуя по их ходу периартериальные сплетения.
Симпатические нервы подходят также к стенкам непарной и
полунепарной вен, грудного протока и участвуют в их иннерва
ции.
Наиболее крупными ветвями симпатического ствола в грудном отделе являются большой и малый внутренностные нервы;
4) большой внутренностный нерв, п. splanchnicus major, образуется из нескольких ветвей, отходящих от 5-9-го грудного узла симпатического ствола и состоящих преимущественно из преганглионарных волокон. На латеральной поверхности тел грудных позвонков эти ветви объединяются в общий ствол нерва, который направляется вниз и медиально, проникает в брюшную полость между мышечными пучками поясничной части диафрагмы рядом с непарной веной справа и полунепарной веной слева и заканчиваются в узлах чревного сплетения. На уровне XII грудного позвонка по ходу большого внутреннего нерва встре-
чается небольших размеров [грудной] внутренностный узел,
ganglion spldnchnicum;
5) малый внутренностный нерв, п. splanchnicus minor,
начи
нается от 10-го и 11-го грудных узлов симпатического ствола и
также имеет в своем составе преимущественно преганглионар-
ные волокна. Этот нерв спускается вниз латеральнее большого
внутренностного нерва, проходит между мышечными пучками
поясничной части диафрагмы (вместе с симпатическим стволом)
и входит в узлы чревного сплетения. От малого внутренностного
нерва отходит почечная ветвь, r. renalis,
заканчивающаяся в
аортопочечном узле чревного сплетения;
6) низший внутренностный нерв, п. splanchnicus imus,
непо
стоянный, идет рядом с малым внутренностным нервом. Начи
нается от 12-го (иногда 11-го) грудного узла симпатического
ствола и заканчивается в почечном сплетении.
Поясничный отдел симпатического ствола (рис. 198) представлен 3-5 поясничными узлами и соединяющими их межузловыми ветвями.
Поясничные узлы, ganglia lumbalia, веретенообразные, размеры их не превышают 6 мм. Узлы располагаются на передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков медиальнее большой поясничной мышцы и покрыты забрюшинной фасцией. К поясничным узлам правого симпатического ствола спереди прилежит нижняя полая вена, узлы левого ствола примыкают к левой полуокружности брюшной части аорты. Поясничные узлы правого и левого симпатических стволов соединяются поперечно ориентированными соединительными ветвями, лежащими на передней поверхности поясничных позвонков, позади аорты и нижней полой вены.
От I и II поясничных спинномозговых нервов, принадлежащих соответствующим сегментам спинного мозга (L I - L II), к верхним двум поясничным узлам симпатического ствола подходят белые соединительные ветви. Остальные поясничные узлы белых соединительных ветвей не имеют.
От каждого поясничного узла отходят два вида ветвей: 1) серые соединительные ветви, содержащие постганглионарные волокна, направляющиеся к поясничным спинномозговым нервам; 2) поясничные внутренностные нервы, nervi splanchnici lumbales, которые направляются к чревному сплетению и органным (сосудистым) вегетативным сплетениям: селезеночному, печеночному, желудочному, почечному, надпочечниковому. Эти нервы имеют как преганглионарные, так и постганглионарные нервные волокна.
Тазовый отдел симпатического ствола образован четырьмя крестцовыми узлами. Крестцовые узлы, ganglia sacralia, веретенообразные, размером около 5 мм каждый, соединены межузловыми ветвями. Эти узлы лежат на тазовой поверхности крестца медиально от тазовых крестцовых отверстий. Внизу правый и левый симпатические стволы сближаются и заканчиваются
Рис. 198. Поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола. 1 - gangll. lumbalia; 2-rr. communicantes (поперечные); 3 - gangll. sa-cralia; 4- gang], impar; 5 - r. communicans (griseus); 6 - nn. splanchnici lumbales.
в непарном узле, ganglion impar, который лежит на передней поверхности I копчикового позвонка. Как и в поясничном отделе, между узлами симпатических стволов правой и левой сторон имеются поперечные соединения. От крестцовых узлов отходят ветви:
1) серые соединительные ветви идут к крестцовым спинномозговым нервам, в составе которых послеузловые симпатиче-
ские волокна направляются для иннервации сосудов, желез, органов и тканей в тех областях, где разветвляются соматические крестцовые нервы;
2) крестцовые внутренностные нервы, nervi splanchnici sacra-les, следуют к верхнему и нижнему подчревным (тазовому) вегетативным сплетениям.