Синусы черепа. Синусы твёрдой мозговой оболочки

Человеческий мозг выступает в роли координирующего органа, который также обеспечивает регулирование всех функций и систем организма. Исследование анатомии этого главного функционирующего органа занимаются на протяжении многих лет, ведущие специалисты из различных стран.

Мозг состоит из 85 млрд. нервных клеток, которые образуют серое вещество. Вес мозга зависит от пола и некоторых особенностей организма человека. Например, у мужчин, его средняя масса составляет 1350 г, а у женщин – 1245 г.

Вес мозга составляет 2% от общей массы чела.

Стоит отметить, что масса мозга может иметь размеры более на 500г превышающий средний показатель, однако это никаким образом не сказывается на интеллектуальных способностях. Было установлено, что некоторое интеллектуальное преимущество имеют люди с более развитой структурой мозга, а также с более высоким количеством связей, производимых данным органом.

Основными компонентами мозга являются нервные и глиальные клетки. Первые формируют и затем организовывают передачу импульсов, а вторые выполняют исполнительные функции. Внутри мозга располагаются полости (желудочки).

Мозг покрывают 3 основные оболочки:

• Твердая
• Мягкая
• Паутинная

Между данными оболочками присутствует свободное пространство, которое заполнено ликвором. Исследование анатомии каждой оболочки позволило выделить индивидуальными особенностями строения и количеством сосудов. Также эти оболочки дополнительно от последствий черепно-мозговой травмы.

Твердая оболочка мозга

Твердая мозговая оболочка (ТМО) покрывает черепную полостью изнутри, а также исполняет роль внутренней надкостницы. В участке крупного отверстия и затылка, ТМО направляется к спинномозговому отделу. В участке черепного основания, оболочка плотно прилегает к костной ткани. В особенности прочную связь можно заметить в участке исполнения связующей функции элементов и освобождение нервов из черепной полости.

Вся внутренняя область ТМО покрыта эндотелием, благодаря которому оболочка принимает гладкую поверхность и оттенок перламутра.

В отдельных участках отмечается разделение оболочки, после чего в этом месте начинают свое формирование ее отростки. В участках, где отходятся отростки, формируются каналы, которые также покрываются эндотелием.

Данные канальцы и являются синусами ТМО.

Синусы головного мозга: анатомия

Формирование синусов ТМО происходит вследствие их разъединения на две пластины, которые представляются каналами. Данные каналы распределения венозной крови от мозга, которая затем направляется в яремные вены.

Листки ТМО, которые формируют синус, представляются тугими натянутыми канатиками, не спадающиеся впоследствии. позволяет крови свободно циркулировать от головного мозга, в независимости от состояния внутричерепного давления человека.

Выделяют следующие разновидности синусов ТМО:

1. Верхний и нижний сагиттальный. Первый проходит вдоль верхнего края серповидного отростка и оканчивается в участке затылочного выступа, а второй вдоль нижнего края серпа и переходит в прямой синус
2. Прямой. Проходит вдоль участка, в котором отросток серпа связывается с мозжечковым наметом
3. Поперечный (парный). Находится в поперечной борозде черепа, располагаясь вдоль заднего края намёта мозжечка
4. Затылочный. Располагается в толще мозжечкового серпа, а затем продвигается до затылочного отверстия
5. Сигмовидный. Находится в борозде в вентральной части черепной коробки
6. Пещеристый (парный). Располагается по бокам от образования в теле клиновидной кости (турецкое седло)
7. Клиновидно-теменной синус (парный). Подлежит к малому краю клиновидной кости и в итоге отрывается в пещеристый синус
8. Каменистые (парные). Располагаются рядом с верхним и нижним краем пирамидальной височной кости

Синусы мозговой оболочки начинают генерировать анастомозы с наружными венозными сосудами мозга при помощи эмиссарных вен. Также пазухи начинают сообщаться с диплоическими ветвями, которые, в свою очередь, расположены в черепном своде и далее направляются в сосуды головного мозга. Далее кровь начинает протекать по сосудистым сплетениям и затем впадает в пазухи твердой мозговой оболочки.

Сосудистая МО

Основное количество пигментных клеток наблюдается на основании мозга. Также в состав этой оболочки включаются:

• Лимфоидные и тучные клетки
• Фибробласты
• Нейронные волокна и их рецепторы

Каждая часть оболочки сопровождается сосудами артерий, которые далее достигают артериол. Между стенками и оболочками находятся пространства Вирхова – Робена, которые заполнены ликвором. Через них проходят канаты – фибриллы, на которые подвешиваются сосуды, создающие условия для их смещения во время пульсации, без влияния на мозговое вещество.

Паутинная МО

Этот вид мозговой оболочки отделяется субарахноидальным пространством от субдурального, и представляется натянутым канатом между извилинами, но не подключается непосредственно в сами борозды. В состав паутинной МО входят различного рода участки, которые принадлежат к каналам и к ячеям.

Области над каналами выделяются высокой проницаемостью, через которые проходят с током ликвора разного рода, имеющиеся в ней вещества.

В участках, где расположена оболочка, подпаутинное пространство формирует различной величины цистерны (подпаутинные). Над выпуклыми областями мозга и на поверхности извилин паутинная и сосудистая МО плотно связываются друг с другом. Именно в данных областях, подпаутинное пространство существенно сужается и в итоге превращается в капиллярную щель.

Наиболее крупные по своим размерам цистерны головного мозга, анатомия которых достаточно сильно различается. Выделяют следующие виды:

1. Мозжечково-мозговая, которая находится между продолговатым отделом мозга и мозжечком. В задней части, данная цистерна ограничивается паутинной оболочкой. Является самой крупной цистерной
2. Цистерна латеральной ямки расположена в черепной ямке
3. Цистерна перекрестка, находится на основании большого мозга, спереди от зрительного перекрестка
4. Межножковая, формируется в ямке черепа между ножками мозга, спереди от заднего продырявленного вещества

Подпаутинное пространство в участке затылочного отверстия связывается с подпаутинным пространством спинномозгового отдела. Ликвор, который заполняет подпаутинное пространство, вырабатывается сплетениями сосудов мозговых желудочков.

Из боковых желудочков ликвор направляется в 3 желудочке, где также находится сплетения сосудов. Из 3 желудочка, через водопроводную систему мозга ликвор направляется в 4 желудочек, а затем присоединяется к мозжечково-мозговой цистерне подпаутинного пространства.

Сосуды и нервы твердой МО

ТМО, покрывающая переднюю ямку черепа, снабжается кровью этой артерии. В задней черепной ямке разветвляется задняя менингеальная артерия, которая направляется из сонной артерии в ветвь глоточной и затем проникает в полость черепной коробки.

Также в этот участок включаются менингеальные ветви из позвоночной артерии и сосцевидная ветвь из затылочной. Вены сосудистой оболочки подключаются к рядом лежащим синусам твердой МО и в том числе в крыловидное венозное сплетение. В участке передней черепной ямки к ней поступают ветви из глазного нерва (тенториальная).

Данная ветвь в свою очередь снабжает необходимыми веществами мозжечок и мозговой серп. В участок средней мозговой ямки направлена средняя менингеальная ветвь, а также ветвь от нижнечелюстного нерва.

Возрастные особенности оболочек головного и спинного мозга

Анатомия твердой МО у новорожденного представляется тоненькой, плотно срощенной с костной структурой черепа. Отростки данной оболочки слабой развитостью. Синусы ТМО представляются тоненькими стенками, с относительной широтой. Также синусы мозга новорожденного отмечаются большей асимметрией, чем у взрослых. Однако после 10 лет развития, топография и строение синусов идентичные взрослым.

Паутинная и сосудистая оболочки мозга у новорожденных тонкие и нежные. Подпаутинное пространство выделяется относительно крупным размером, вместимость которого достигает порядка 20см 3 и впоследствии стремительно увеличивается. К концу 1 года жизни до 20см 3 , к 5 годам до 50см 3 , к 9 годам до 100-150 см 3 .

Мозжечково-мозговая, межножковая и другие цистерны на основании мозга у новорожденного довольно крупные. Так, высота мозжечково-мозговой цистерны примерно 2 см, а ширина ее (у верхней границы) - от 0,8 до 1,8 см.

Синусы – полостные образования, венозные мешки, выступающие в роли контейнеров венозной крови и структур, реабсорбирующих спинномозговую жидкость. Эти полости располагаются между слоями твердой мозговой оболочки. К ним поступает венозная кровь из наружных и внутренних вен головного мозга.

Анатомия

Синусы анатомически схожи со строением вены. Однако стенка первых, в отличие от сосуда, натянута на своей протяжности стенкой твердой оболочки. Благодаря тому, что синусы крепятся к оболочкам, их стенки не спадают, и обеспечивают постоянство оттока венозной крови при различных изменениях внутричерепного давления. Такая особенность обеспечивает бесперебойную работу мозга. Также венозные продолговатые мешки не имеют клапанов.

Венозные синусы

Выделяют такие венозные синусы головного мозга:

• Верхний. Он проходит по серповидному отростку и заканчивается на уровне затылочного выступа, где переходит в правый синус.
• Нижний. Если предыдущая структура проходила по верхнему краю серповидного отростка, то эта – по нижнему. Она открывается в прямой синус.
• Прямой. Располагается между мозжечком и серповидным отростком.
• Поперечный синус головного мозга. Эта полость является парной, и находился в одноименной борозде черепа.

• Затылочный. Распространяется вокруг большого отверстия затылочной кости. В дальнейшем переходит в сигмовидный.
• Пещеристый. Также парный. Он находится и окружает турецкое седло – то место, в котором лежит . Этот синус отличается от других тем, что через него проходит внутренняя сонная артерия, отводящий, глазодвигательный, глазной и блоковый нерв.
• Также существуют межпещеристые, клиновидные, верхне-каменистые и нижне-каменистые синусы.

Патологии и заболевания

Венозная дисциркуляция – это патология, характеризующаяся нарушением оттока венозной крови из синусов. Причины заболевания следующие:

• черепно-мозговые травмы;
• переломы костей черепа;
• инсульты;
• опухоли;

Действия всех этих факторов сводятся к одному явлению – внешнее сдавливание стенок венозных мешков. Рано или поздно больного начнут беспокоить такие симптомы :

• Постоянные головные боли, в особенности – по утрам.
• Мигрень, появляющаяся после незначительных по силе раздражителей – стрессов, усталости, недосыпание.
• Поднимаясь, человек ощущает потемнение в глаза и головокружение.
• Шум в ушах.
• Постоянная усталость, астения, слабость в мышцах.
• Инсомния – расстройство сна.
• Ухудшение памяти, общая заторможенность психических процессов.
• Парестезии на руках и ногах (ползание «мурашек», онемения).

Тромбоз синусов головного мозга – грозная болезнь, которая проявляется наличием кровяных сгустков (тромбов) в синусах. Как следствие – ухудшение местного кровотока. Эта болезнь чаще всего появляется после:

• перенесенных инфекционных заболеваний: отит, синусит, тонзиллит;
• острых бактериальных состояний: туберкулез.
• грибковых инфекций;
• чрезмерного употребления гормональных средств;
• системных аутоиммунных заболеваний: красная волчанка, саркоидоз.

Эта болезнь, как правило, развивается остро – в течение нескольких суток. У меньшей части пациентов пик развития симптомов достигает 30 дней. Признаки тромбоза таковы:

• Сильная головная боль, тошнота и рвота, головокружение, двоение в глазах.
• Локальные припадки.
• Нарушение чувствительной и двигательной сферы. Такие люди могут ощущать внезапные онемения или отсутствие силы в руке.

В том случае, когда развитие тромботической болезни стремительной развивается, образовывается септический тромбоз, сопровождающийся резкими перепадами температуры тела, чрезвычайно потливостью и различными нарушениями сознания – от легкого бреда до полной потери сознания – комы.

Цистерны

Анатомия

Анатомические особенности цистерн заключаются в том, что они полностью повторяют поверхность рельефа конечного мозга – . Эти образования представляют собой узкие и почти плоские продолговатые ходы. В некоторых участках они расширяются и превращаются в полноценные контейнеры спинномозговой жидкости.

Виды цистерн

Существуют такие разновидности цистерн:

• Мозго-мозжечковая. Эта цистерна является самой большой среди всех остальных. Она располагается между и отделами . Задняя стенка этой полости ограничивается паутинообразной оболочкой.
• Базальная. Представляется в виде пятиугольника.
• Препонтинная. Лежит спереди от . В ней проходит базилярная артерия, дающая свои ветви мозжечку.
• Цистерна четверохолмия. Она находится между мозжечком и

  При диагностике врачи используют ликвор спинномозговой жидкости и определяют следующие изменения:

  • изменения давления ликвора;
  • степень проходимости подпаутинного пространства;
  • прозрачность жидкости;
  • цвет ликвора;
  • содержание белков, сахара и другим элементов.

  Больше об изменения в спинномозговой жидкости можно узнать из статьи «ликворные синдромы».

  Иной патологией считается ликворная киста. Это – болезнь, что сопровождается образованием доброкачественной опухолью. Выделяют следующие симптомы кисты:

  • Сильные головные боли, рвота.
  • Нарушение координации в работе мышц, глаз.
  • Психические расстройства органического характера: иллюзии, галлюцинации преимущественно слухового и зрительного характера.
  • Частичные припадки.

  Исследуя болезнь, специалисты придают особого внимания специфике спинномозговой жидкости. О том, как она изменяется можно узнать больше из статьи «арахноидальные изменения ликворокистозного характера».

Головной мозг является органом, обеспечивающим регуляцию всех функций организма. Он включен в состав ЦНС. Изучением мозга занимались и продолжают заниматься ведущие ученые и медики разных стран.

Общие сведения

Мозг включает в себя 25 млрд нейронов, образующих серое вещество. Вес органа различается в зависимости от пола. Например, у мужчин его масса около 1375 г, у женщин - 1245 г. В среднем ее доля в общем весе тела составляет 2 %. При этом учеными установлено, что уровень интеллектуального развития не связан с массой мозга. На умственные способности влияет количество связей, созданных органом. Клетками мозга являются нейроны и глии. Первые генерируют и передают импульсы, вторые - исполняют дополнительные функции. Внутри мозга есть полости. Они именуются желудочками. В разные отделы человеческого тела от рассматриваемого нами органа отходят черепно-мозговые нервы. Они парные. Всего от мозга отходит 12 пар нервов. Покрывают мозг три оболочки: мягкая, твердая и паутинная. Между ними существуют пространства. В них происходит циркуляция спинномозговой жидкости. Она выступает в качестве внешней гидростатической среды для ЦНС, а также обеспечивает выведение продуктов обмена. Оболочки мозга различаются своим строением и числом сосудов, проходящих в них. Однако все они обеспечивают защиту содержимого верхней части черепа от механических повреждений.

Паутинная МО

Arachnoidea encephali отделена от твердой оболочки посредством капиллярной сети Она не заходит в углубления и борозды, как сосудистая. Однако паутинная оболочка перекидывается через них в форме мостиков. В результате образуется субарахноидальное пространство, которое заполняет прозрачная жидкость. На некоторых участках, преимущественно на основании головного мозга, отмечается особенно хорошее развитие подпаутинных пространств. Они формируют глубокие и широкие вместилища - цистерны. В них содержится цереброспинальная жидкость.

Сосудистая (мягкая) МО

Pia mater encephali непосредственно покрывает мозговую поверхность. Она представлена в виде прозрачной двухслойной пластинки, которая распространяется в щели и борозды. В сосудистой МО присутствуют хроматофоры - пигментные клетки. Особенно много их выявлено на основании мозга. Кроме этого, здесь присутствуют лимфоидные, тучные клетки, фибробласты, многочисленные волокна нервов и их рецепторы. Части мягкой МО сопровождают артериальные сосуды (средние и крупные), достигая артериол. Между их стенками и оболочкой расположены пространства Вирхова - Робена. Они заполнены спинномозговой жидкостью и имеют сообщение с субарахноидальным пространством. Через них перекинуты эластические и коллагеновые фибриллы. На них подвешиваются сосуды, посредством которых создаются условия для их смещения во время пульсации без влияния на мозговое вещество.

ТМО

Она характеризуется особой прочностью и плотностью. В ее составе присутствует большое количество эластических и коллагеновых волокон. Образована твердая оболочка плотной соединительной тканью.

Особенности

Твердая оболочка выстилает полость черепа изнутри. Вместе с этим она выступает как его внутренняя надкостница. В районе большого отверстия в затылочной части ТМО переходит в твердую Она также формирует периневральные влагалища для черепных нервов. Проникая в отверстия, оболочка срастается с их краями. Связь с костями свода непрочная. Оболочка легко отделяется от них. Этим обуславливается возможность возникновения эпидуральных гематом. В районе черепного основания оболочка срастается с костями. В особенности прочное сращение отмечается на участках соединений элементов друг с другом и выхода черепных нервов из полости. Внутренняя поверхность оболочки выстлана эндотелием. Это обуславливает ее гладкость и перламутровый оттенок. На некоторых участках отмечается расщепление оболочки. Здесь формируются ее отростки. Они глубоко выпячиваются в щели, которыми отделены части мозга. На участках отхождения отростков, а также в местах прикрепления к костям внутреннего черепного основания формируются треугольные каналы. Они также покрыты эндотелием. Эти каналы - это синусы твердой мозговой оболочки.

Серп

Он считается наиболее крупным отростком оболочки. Серп проникает в продольную щель между левым и правым полушариями, не достигая мозолистого тела. Представляет собой тонкую серповидно изогнутую пластинку в виде 2 листков. В расщепленном основании отростка залегает верхний сагиттальный синус. Противоположный край серпа имеет утолщение также с двумя лепестками. В них залегает нижний сагиттальный синус.

Соединение с элементами мозжечка

В передней части серп сращивается с петушиным гребнем на решетчатой кости. Задняя область отростка на уровне затылочного внутреннего выступа соединяется с наметом мозжечка. Он, в свою очередь, нависает над черепной ямкой двускатной палаткой. В ней залегает мозжечок. Его намет проникает в поперечную щель в большом мозге. Здесь он отделяет полушария мозжечка от затылочных долей. На переднем крае намета присутствуют неровности. Здесь образуется вырезка, к которой прилегает мозговой ствол спереди. Латеральные участки намета срастаются с краями борозды в задних отделах на поперечном синусе затылочной кости и с верхними кромками пирамид на Соединение проходит до задних отростков клиновидного элемента в передних частях с каждой стороны. В саггитальной плоскости располагается серп мозжечка. Его передний край свободен. Он разделяет полушария мозжечка. Задняя часть серпа расположена вдоль затылочного внутреннего гребня. Она проходит до края большого отверстия и охватывает его двумя ножками с обеих сторон. В основании серпа присутствует затылочный синус.

Другие элементы

В турецком седле выделяется диафрагма. Она представляет собой пластинку, расположенную горизонтально. В ее центре находится отверстие. Пластинка натянута над гипофизарной ямкой и образует ее крышу. Под диафрагмой находится гипофиз. Он через отверстие соединяется с гипоталамусом с помощью воронки и ножки. В районе тройничного вдавления возле вершины височной кости твердая мозговая оболочка расходится на 2 листка. Они формируют полость, в которой находится узел нерва (тройничного).

Синусы твердой мозговой оболочки

Они представляют собой пазухи, сформированные вследствие расщепления ТМО на два листка. Синусы головного мозга выступают в качестве своеобразных сосудов. Их стенки образованы пластинами. Пазухи и вены головного мозга имеют общий признак. Их внутренняя поверхность выстилается эндотелием. Между тем синусы головного мозга и сосуды отличаются непосредственно строением стенок. У последних они эластичные и включают в себя три слоя. При разрезе просвет вен спадается. Стенки пазух, в свою очередь, туго натянуты. Они формируются волокнистой плотной соединительной тканью, в которой присутствуют эластические волокна. При разрезе просвет пазух зияет. Кроме этого, в венозных сосудах присутствуют клапаны. В полости пазух находится несколько неполных перекладин и волнистых перекладин. Они покрыты эндотелием и перебрасываются от стенки к стенке. В некоторых синусах эти элементы отличаются значительным развитием. В стенках пазух нет мышечных элементов. Синусы твердой мозговой оболочки обладают строением, позволяющим крови беспрепятственно оттекать под действием своей тяжести вне зависимости от колебаний внутричерепного давления.

Виды

Различают следующие синусы твердой мозговой оболочки:

1. Sinus sagittalis superior. Верхняя саггитальная пазуха проходит вдоль верхней кромки большого серпа, от петушиного гребня до затылочного внутреннего выступа.
2. Sinus sagittalis inferior. Нижняя сагитальная пазуха находится в толще свободной кромки большого серпа. Он впадает в sinus rectus задней частью. Соединение находится на участке, где нижняя кромка большого серпа срастается с передним краем мозжечкового намета.
3. Sinus rectus. Прямой синус располагается в расщеплении намета по линии присоединения к нему большого серпа.
4. Sinus transversus. Поперечная пазуха расположена в месте отхождения намета мозжечка от оболочки мозга.
5. Sinus occipitalis. Затылочный синус залегает в основании мозжечкового серпа.
6. Sinus sigmoideus. Сигмовидный синус находится в одноименной борозде на внутренней черепной поверхности. Он выглядит в форме буквы S. В районе яремного отверстия пазуха переходит во внутреннюю вену.
7. Sinus cavernosus. Парный кавернозный синус расположен по обеим сторонам турецкого седла.
8. Sinus sphenoparietalis. Клиновидно-теменной синус прилегает к заднему свободному участку на малом крыле
9. Sinus petrosus superior. Верхний каменистый синус находится у верхнего края височной кости.
10. Sinus petrosus inferior. Каменистый синус нижний находится между скатом затылочной и пирамидой височной костей.

Sinus sagittalis superior

В передних отделах верхний синус анастомозирует (соединяется) с венами носовой полости. Задняя часть впадает в поперечную пазуху. Слева и справа от нее находятся боковые лакуны, сообщающиеся с ней. Они представляют собой полости небольшого размера, расположенные между наружными и внутренними листками ТМО. Их количество и величина очень различны. Лакуны сообщаются с полостью sinus sagittalis superior. В них входят сосуды твердой оболочки и головного мозга, а также диплоические вены.

Sinus rectus

Прямой синус выступает в качестве своеобразного продолжения sinus sagittalis inferior сзади. Он соединяет задние части пазух superior и inferior. Кроме верхнего синуса, в передний конец sinus rectus входит большая вена. Сзади пазуха впадает в среднюю часть sinus transversus. Этот участок именуется синусным стоком.

Sinus transversus

Эта пазуха самая большая и широкая. На внутренней части чешуи кости затылка она соответствует широкой борозде. Далее sinus transversus переходит в сигмовидный синус. Затем он уходит в устье внутреннего яремного сосуда. Sinus transversus и Sinus sigmoideus, таким образом, выступают как основные венозные коллекторы. При этом в первый впадают все прочие пазухи. Некоторые венозные синусы входят в него непосредственно, некоторые - опосредованно. Справа и слева поперечная пазуха продолжается в sinus sigmoideus соответствующей стороны. Тот участок, где в нее впадают венозные синусы sagittalis, rectus и occipitalis, именуется стоком.

Sinus cavernosus

Его другое название - пещеристый синус. Это наименование он получил в связи с наличием многочисленных перегородок. Они придают пазухе соответствующую структуру. Через кавернозный синус проходят отводящий, глазной, блоковый, а также сонная артерия (внутренняя) вместе с симпатическим сплетением. Между правой и левой частью пазухи присутствует сообщение. Оно представлено в виде заднего и переднего межпещеристого синуса. В результате в районе формируется сосудистое кольцо. В пещеристый синус (в его передние отделы) впадает sinus sphenoparietalis.

Sinus petrosus inferior

Он входит в верхнюю луковицу яремной (внутренней) вены. К sinus petrosus inferior также подходят сосуды лабиринта. Каменистые синусы твердой оболочки мозга соединены несколькими сосудистыми каналами. На базилярной поверхности затылочной кости они формируют одноименное сплетение. Оно образовано слиянием венозных ветвей правого и левого sinus petrosus inferior. Через затылочное отверстие соединяются базилярное и внутреннее позвоночное сосудистое сплетение.

Дополнительно

На некоторых участках синусы оболочки формируют анастомозы с наружными венозными сосудами головы с помощью выпускников - эмиссарных вен. Кроме этого, пазухи сообщаются с диплоическими ветвями. Эти вены располагаются в губчатом веществе в костях черепного свода и впадают в поверхностные сосуды головы. Кровь, таким образом, оттекает по сосудистым ветвям в пазухи ТМО. Затем она впадает в левую и правую яремные (внутренние) вены. За счет анастомозов пазух с диплоическими сосудами, выпускниками и сплетениями, кровь может оттекать в поверхностные сети лица.

Сосуды

К твердой оболочке через левое и правое остистые отверстия подходит менингеальная (средняя) артерия (ветвь верхнечелюстной). В височно-теменном участке ТМО она разветвляется. Оболочка передней ямки черепа снабжается кровью из передней артерии (ветви решетчатой из системы глазного сосуда). В ТМО задней ямки черепа разветвляется менингеальная задняя, ветви позвоночной и сосцевидная ветвь затылочной артерии.

Нервы

Твердая оболочка иннервируется различными ветвями. В частности, к ней подходят ответвления блуждающего и тройничного нервов. Кроме этого, иннервацию обеспечивают симпатические волокна. Они поступают в твердую оболочку в толще внешней стенки кровеносных сосудов. В районе черепной передней ямки ТМО получает отростки из глазного нерва. Его ветвь - тенториальная - обеспечивает иннервацией мозжечковый намет и серп мозга. Снабжение черепной средней ямки осуществляется за счет менингеального отростка верхнечелюстного и части нижнечелюстного нервов. Большинство ветвей пролегает по ходу сосудов оболочки. В намете мозжечка, однако, ситуация несколько иная. Там мало сосудов, и ветви нервов располагаются в нем независимо от них.

Тромбоз синусов головного мозга считают редкой патологией, встречающейся всего в нескольких случаях на 1 миллион человек. Однако на фоне увеличения общей заболеваемости людей постепенно возрастает и число регистрируемых случаев тромбоза венозных отделов мозга, что связано со старением, распространением онкопатологии, травматизмом, бесконтрольным приемом гормональных препаратов.

Серьезной проблемой считается большая трудность диагностики тромбоза синусов мозга, обусловленная «размытой» симптоматикой, низкой доступностью высокоинформативных диагностических процедур для широкого круга больных.

Среди пациентов преобладают молодые женщины 20-35 лет, у которых тромбоз связан с беременностью, родами, операцией кесарева сечения. До 8% случаев заболевания спровоцировано тяжелой гнойной инфекцией. Примерно в трети случаев точную причину тромбоза установить не удается.

Наиболее часто поражаются верхний саггитальный синус и боковые (до 70% случаев), возможно тромбирование сразу нескольких синусов. Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса, а также сигмовидного обычно сопутствует тяжелой инфекции структур головы, ЛОР-органов. Почти у половины больных отмечается синус-тромбоз в сочетании с тромбозом вен головного мозга.

примеры строения синусов мозга

Причины и особенности формирования тромбоза мозговых синусов

Среди наиболее вероятных причин тромбоза синуса мозга:

• Инфекционные поражения тканей головы – отит, синусит, мастоидит, гнойные осложнения ран тканей черепа, тонзиллит, стоматит и т. д.
• Генерализованная септическая инфекция – туберкулез, эндокардит, грибковые и вирусные поражения.
• Неинфекционная патология – травмы головы, состояния после трепанации черепа, внутричерепные новообразования, осложнения спинномозговой пункции или анестезии.
• Акушерские причины – поздние токсикозы с гипертонией, многократные операции кесарева сечения, послеродовый период.
• Прием гормональных контрацептивов.
• Тяжелое обезвоживание.
• Патология системы кровообращения, диабет, .
• Системные воспалительные заболевания – , саркоидоз, и др.
• Нарушения свертываемости крови со склонностью к тромбообразованию.
• Любые операции на внутренних органах, когда повышается риск тромбоза.

Синусы головного мозга представляют собой пространства между листками твердой мозговой оболочки, по которым венозная кровь из поверхностной и глубокой венозной системы оттекает во внутренние яремные вены, направляясь к правому предсердию. Они лишены клапанов, а стенки их не содержат мышечных волокон, поэтому синусы не спадаются, обеспечивая хороший отток крови в разных направлениях при любых условиях.

Между синусами и мозговыми венами существует обширная сеть соединений, вследствие чего симптоматика тромбоза не всегда соответствует его масштабу, а во многих случаях возможно полное восстановление оттока крови и выздоровление больного.

Выраженная связь синусов головного мозга с венами костей черепа, мягких тканей головы, глазницы, уха, зубо-челюстной системы делает их уязвимыми при воспалительных процессах этих органов, поэтому инфекционный фактор при местном нагноении в пределах головы – один из наиболее значимых в генезе тромбоза.

Поскольку спинномозговая жидкость выводится через сплетения мозговых синусов, то при перекрытии просветов последних часто возникает блокада ликвородинамики с резким увеличением внутричерепного давления.

Нарушение свертываемости крови – главный компонент процесса тромбообразования , который носит прогрессирующий характер. Возникнув одномоментно, тромб не останавливается в своем развитии, увеличивается в размере, заполняет все пространство синуса мозга и внедряется в более мелкие вены, поэтому сочетание тромбоза вен головного мозга и одновременное поражение синуса – явление не исключительное. Закупорка вен ведет к отеку и ишемии мозговой ткани, а в тяжелых случаях – к некрозу () с поврежденных структур мозга.

Симптоматика тромбоза синусов головного мозга

Клиника синус-тромбоза может развиться как остро, в течение 1-2 суток, так и постепенно, занимая промежуток до месяца. У трети пациентов симптоматика прогрессирует на протяжении более чем 30 дней, поэтому при подозрении на эту патологию всегда следует тщательно выяснять, какие болезни или события в жизни пациента предшествовали тромбозу в течение этого периода.

Острое начало тромбоза синусов мозга более характерно для акушерских причин и инфекций, а первыми проявлениями становятся признаки локального поражения мозга.

Хроническое нарастание венозного тромбоза сопровождает патологию гемостаза, воспалительные заболевания, при этом главным признаком будет боль в голове.

среди признаков тромбоза кавернозного синуса наряду с болью зачастую присутствует гиперемия и отечность глазниц, лица

Симптомы тромбоза мозговых синусов разнообразны, могут не отражать ни локализацию тромба, ни его объем и складываются в три основные группы:

1. Внутричерепная гипертензия.
2. Судорожный синдром.
3. Локальная неврологическая симптоматика.

Повышение внутричерепного давления следует за блокадой отведения ликвора и проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, двоением в глазах, нарушением отведения глаз в горизонтальном направлении.

Судорожный синдром является следствием сильной внутричерепной гипертонии, отека мозга, очагового поражения нервной ткани при инфаркте. Чаще встречаются локализованные судорожные припадки.

Очаговая неврологическая симптоматика сводится к нарушению чувствительной и двигательной сферы (гемипарезы, гипестезии), которые часто сочетаются с судорогами и болями в голове.

Септический тромбоз, помимо неврологической симптоматики, будет сопровождаться сильнейшей интоксикацией, колебаниями температуры тела от очень высокой до (внезапно) нормальной, ознобом и обильной потливостью, возможен бред, сопор и кома.

Тромбоз кавернозного синуса

Тромбоз кавернозного синуса – наиболее частая локализация патологии, а основная его причина – гнойные процессы на лице, в глазнице, ушах, пазухах носа. Симптоматика его складывается из явлений общей интоксикации, лихорадки, на фоне которых ярко проявляются признаки нарушения оттока венозной крови – пучеглазие, отечность и опущение век и тканей вокруг глаз, застойное глазное дно при офтальмоскопии, отведение глаз кнаружи, помутнение роговицы, боль в глазах и в области лба.

Тромбоз сагиттального синуса

Тромбоз сагиттального синуса сопровождается разнообразной симптоматикой: отек тканей лица с извитостью вен на носу, веках, висках, в области лба и темени, возможны носовые кровотечения. При постукивании в зоне прохождения синуса по костям черепа обнаруживается болезненность. Нередки судорожные припадки, повышение внутричерепного давления, нарушения движений в ногах, дисфункция тазовых органов.

Тромбоз поперечного синуса

При тромбозе поперечного синуса часто фигурирует в качестве основной причины гнойная инфекция (мастоидит), поэтому в клинике характерна лихорадка со значительными перепадами температуры, отек в области сосцевидного отростка и болезненность при дотрагивании до него. Такие же симптомы могут сопровождать поражение сигмовидного синуса мозга.

Тромбоз вен мозга

Тромбоз вен головного мозга может как сочетаться с закупоркой синусов, так и предшествовать ей. Основным клиническим признаком этого состояния считается головная боль, к которой постепенно присоединяются рвота, судорожные припадки, признаки очагового поражения нервной ткани – расстройство речи, чувствительности, парезы и параличи. Возможно нарушение сознания.

Диагностика и лечение тромбоза синусов мозга

Диагностика тромбоза синусов головного мозга очень затруднительна, так как специфические симптомы, указывающие на это состояние, отсутствуют, и далеко не каждому пациенту возможно провести своевременное точное обследование ввиду отсутствия оборудования.

пример тромбоза прямого синуса и вены Галена на снимке КТ

Самым доступным и довольно информативным способом подтвердить диагноз считают компьютерную томографию . При возможности пациенту проводят МРТ с контрастированием , преимуществом которого является возможность зафиксировать не только факт тромбообразования в синусе, но и выявить сопутствующие ему изменения в мозговой ткани – отек, некроз, кровоизлияние.

Люмбальная пункция может показать избыток эритроцитов и лейкоцитов при септических тромбозах, повышение ликворного давления. При неинфекционной патологии состав спинномозговой жидкости не меняется.

Лечение тромбоза мозговых синусов – задача не из легких. Врачи сочетают все возможные способы борьбы с недугом, направленные на ликвидацию причин, симптомов заболевания и основного субстрата – тромба:

• Этиотропное воздействие;
• Борьбу с тромбообразованием;
• Симптоматическое лечение.

Этиотропная терапия, то есть направленная на причинный фактор, включает назначение антибиотиков и оперативную ликвидацию гнойного очага, повлекшего тромбоз. До того, как будет установлен микроб, вызвавший нагноение, применяются антибиотики широкого спектра действия, которые потом заменяются на те, к которым чувствителен выявленный возбудитель. Важно, чтобы лекарственный препарат проникал через гемато-энцефалический барьер и мог достичь места локализации гнойного поражения.

Учитывая, что причиной септического тромбоза венозного синуса обычно становятся стафилококки, стрептококки и синегнойная палочка, наиболее эффективны:

1. Цефалоспорины 3 и 4 поколения (цефтриаксон, цефокситим, цефуроксим и др.);
2. Бета-лактамные антибиотики (имипенем, меропинем);
3. Пенициллины (ампициллин, оксациллин);
4. Аминогликозиды (гентамицин, амикоцин).

Хирургическое лечение на фоне проводимой антибиотикотерапии заключается в удалении гнойного очага – вскрытие сосцевидного отростка при мастоидите, синусов лицевого черепа при ЛОР-патологии, вскрытие и опорожнение , вскрытие и удаление тромба из синуса и т. д. Срочная хирургическая операция показана при тромбозе сигмовидного синуса на фоне мастоидита (воспаления сосцевидного отростка).

Антитромботическая терапия направлена на рассасывание тромба в синусах мозговой оболочки и профилактику прогрессирования заболевания. Главную роль она приобретает при асептических (неинфекционных, без нагноения) тромбозах. Борьба с тромбообразованием позволяет не только спасти жизнь пациенту, но и предупредить тяжелую инвалидность.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна , к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .

Синусы твёрдой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твёрдой мозговой обо­лочки к костям черепа благодаря расщеплению её листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену (рис. 4.15). Клапанов синусы не имеют .

Рис. 4.15 . Синусы твёрдой мозговой оболочки. Синими стрелками указано направление тока крови по синусу:

1 - sinus sagittalis superior; 2 - falx cerebri; 3 - sinus sagittalis inferior; 4 - sinus sphenoparietalis; 5 - sinus intercavernosus; 6 - sinus petrosus superior; 7 - plexus venosus basilaris; 8 - sinus petrosus inferior; 9 - foramen jugulare; 10 - sinus sigmoideus;11 - sinus transversus; 12 - sinus occipitalis; 13 - falx cerebelli; 14 - confluens sinuum; 15 - sinus sagittalis superior; 16 - sinus rectus; 17- v. cerebri magna (Galen); 18 - tentorium cerebelli.

Верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior , расположен в верхнем крае falx cerebri , прикрепляющемся к одноимённой борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna . В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Неrophilus], confluens sinuum .

Нижний сагиттальный синус , sinus sagittalis inferior , находится в ниж­нем крае falx cerebri и переходит в прямой синус.

Прямой синус , sinus rectus , располагается на стыке falx cerebri и намёта мозжечка и идёт в сагиттальном направлении. В него впадает также большая вена мозга, v. magna cerebri , собирающая кровь из ве­щества большого мозга. Прямой синус, как и верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.

Затылочный синус , sinus occipitalis , проходит в основании серпа мозжечка, falx cerebelli . Его верхний конец впадает в синусный сток, а нижний конец у большого затылочного отверстия разделяется на две ветви, огибающие края отверстия и впадающие в левый и правый сиг­мовидные синусы. Затылочный синус через эмиссарные вены связан с поверхностными венами свода черепа.

Таким образом, в синусный сток, confluens sinuum, венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагиттального синуса) и затылочного синусов. Из confluens sinuum кровь оттекает в поперечные синусы .

Поперечный синус , sinus transversus , парный, лежит в основании намёта мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости ему со­ответствует широкая и хорошо видная борозда поперечного синуса. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

Сигмовидный синус , sinus sigmoideus , принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superi­or v. jugularis internae . Ход синуса соответствует одноимённой борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус , sinus cavernosus , расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов пере­дней черепной ямки и вен глазницы (рис. 4.16).

Рис. 4. 16 . Синусы твёрдой мозговой оболочки на внутреннем основании черепа.

1 – sinus sagittalis superior ; 2 - falx cerebri; 3 – v. ophthalmica superior; 4 - sinus intercavernosus ; 5 – v. media superficialis cerebri; 6 – sinus cavernosus ; 7 - plexus venosus basilaris; 8 - sinus petrosus superior ; 9 - sinus petrosus inferior ; 10 – ramus tentorius a. carotis internae; 11 - tentorium cerebelli; 12 – v. inferior cerebri; 13 - sinus transversus ; 14 - sinus sagittalis inferior ; 15 - sinus rectus ; 16 - falx cerebri; 17 - confluens sinuum ; 18 - sinus sagittalis superior ; 19 - v. cerebri magna (Galen); 20 – n. hypoglossus (XII); 21 – n. accessorius (XI); 22 - sinus transversus ; 23 - sinus sigmoideus ; 24 - foramen jugulare; 25 – n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X); 26 – n. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII); 27 – v. petrosa; 28 – n. abducens (VI); 29 – a., v. meningea media; 30 – n. mandibularis (V 3); 31 – ganglion trigeminale (Gasser); 32 – n. maxillaris (V 2); 33 – n. ophthalmicus (V 1); 34 – n. trochlearis (IV); 35 - sinus sphenoparietalis ; 36 – n. oculomotorius (III); 37 – a. carotis interna; 38 – n. opticus (II); 39 – hypophysis.

В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae , анастомозирующие с венами лица и с глубоким кры­ловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus . Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и ле­вый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами - sinus intercavernosus anterior et posterior . От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosus superior et inferior ) в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твёрдой оболочкой головного мозга имеет большое значение в рас­пространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna , и отводящий нерв, n. abducens (VI пара чмн); через его наружную стенку - глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара чмн), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара чмн), а также I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, n. ophthalmicus (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Пещеристый синус (фронтальный срез):

1 - a. communicans posterior; 2 - n. oculomotorius (III пара чмн); 3 - n. trochlearis (IV пара чмн); 4 - sinus cavernosus; 5 - n. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва); б - n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва); 7 - n. abducens (VI пара чмн); 8 - hypophysis; 9 - pars nasalis pharyngis; 10 - sinus sphenoidalis; 11 - a. carotis interna; 12 - chiasma opticum.

При некоторых переломах основания черепа внутренняя сонная артерия может быть повреждена в пределах пещеристого синуса, в ре­зультате чего образуется артериовенозная фистула. Артериальная кровь под высоким давлением попадает во впадающие в синус вены, особен­но глазные. В результате возникает выпячивание глаза (экзофтальм) и покраснение конъюнктивы. При этом глаз пульсирует синхронно с пульсацией артерий - возникает симптом «пульсирующий экзоф­тальм». Могут быть повреждены также перечисленные выше нер­вы, прилежащие к синусу, с соответствующей неврологической симптоматикой.

К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного нерва - ganglion trigeminale . К передне­му отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка крыловидно-нёбной ямки, являющаяся продолжением жирового те­ла щеки.

Таким образом, венозная кровь от всех отделов мозга через мозго­вые вены попадает в тот или иной синус твёрдой мозговой оболочки и далее во внутреннюю яремную вену. При повышении внутричереп­ного давления кровь из полости черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате развивающего­ся по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с эмиссарной.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis , носа, regio nasalis , рта, regio oralis , примыкаю­щую к ней подбородочную область, regio mentalis . По сторонам распо­лагаются подглазничная. regio infraorbitalis , щёчная, regio buccalis , и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica , области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa , через её ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris (рис. 4.18).

Рис. 4.18 . Артерии и вены лица.

1 – a. zygomaticoorbitalis; 2 – a., v. transversa faciei; 3 – a., v. supraorbitalis; 4 – a., v. supratrochlearis; 5 – v. nasofrontalis; 6 - a., v. dorsalis nasi; 7 - a., v. zygomaticotemporalis; 8 – a., v. angularis; 9 - a., v. zygomaticofacialis; 10 - a., v. infraorbitalis; 11 - v. profunda faciei; 12 - a., v. facialis; 13 – a., v. lingualis; 14 – a. carotis communis; 15 - a. carotis externa; 16 - a. carotis interna; 17 - v. jugularis interna; 18 – v. retromandibularis; 19 - v. jugularis externa; 20 – a., v. temporalis superficialis.

Кроме того, в кровоснабжении лица принима­ет участие и a. ophthalmica из a. carotis interna . Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в об­ласти глазницы.

Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем, благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей, раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчи­ваются благоприятно. Как и на своде черепа, артерии лица располага­ются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей.

Вены лица , как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоёв венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis , и частично по позадинижнечелюстной, v. retromandibularis , от глу­боких - по верхнечелюстной вене, v. maxillaris . В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену.

Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твёрдой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших ос­ложнений (менингита, флебита синусов и т. д.).

Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями трой­ничного нерва (n. trigeminus , V пара чмн): n. ophthalmicus (I ветвь), n. maxillaris (II ветвь), n. mandibularis (III ветвь). Ветви тройничного нер­ва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura ) supraorbitale для n. supraorbitalis из I ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis из III ветви тройничного нерва (рис. 4.19).

Рис. 4.19 . Ветви тройничного нерва, иннервирующие кожу лица:

1 - n. supraorbitalis (ветвь n. ophthalmicus {из тройничного нерва - V 1 }); 2 - n. supratrochlearis (из V 1); 3 - n. lacrimalis (из V 1); 4 - n. infratrochlearis (из V 1); 5 - n. ethmoidalis anterior (из V 1); 6 - n. infraorbitalis (из n. maxillaris – V 2); 7 - r. zygomaticofacialis (V 2); 8 - r. zygomaticotemporalis (V 2); 9 - n. mentalis (из n. mandibularis – V 3); 10 - n. buccalis (V 3); 11 - n. auriculotemporalis (V 3)

Невралгия тройничного нерва характеризуется внезапными присту­пами мучительной боли, не снимающейся обезболивающими препара­тами. Чаще всего поражается n. maxillaris, реже n. mandibularis и ещё реже - n. ophthalmicus. Точная причина развития невралгии тройнич­ного нерва неизвестна, однако в некоторых случаях установлено, что она возникает из-за сдавления тройничного нерва в полости черепа аномально идущим кровеносным сосудом. Его рассечение приводило к исчезновению болей.

Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва , n. fa­cialis (VII пара чмн), жевательную - III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis .

ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ, REGIO ORBITALIS

Глазница, orbita , - парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным ап­паратом.

Глазницы у человека имеют форму четырёхгранных пирамид, усе­ченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полос­ти черепа, а широкие основания - кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в неё составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5-3,75 см.

Стенки образованы различными по толщине костными пластинка­ми и отделяют глазницу: верхняя - от передней черепной ямки и лоб­ной пазухи; нижняя - от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи); медиальная - от полости носа и латеральная - от височной ямки.

Почти у самой вершины глазниц расположено округлой формы от­верстие около 4 мм в поперечнике - начало костного зрительного ка­нала, canalis opticus , длиной 5-6 мм, служащего для прохождения зри­тельного нерва, n. opticus , и глазной артерии, a. ophthalmica , в полость черепа (рис. 4.20)

Рис. 4.20 . Задняя стенка глазницы. Зрительный канал:

1 - fissura orbitalis superior; 2 - n. lacrimalis; 3 - n. frontalis; 4 - n. trochlearis (IV); 5 - v. ophthalmica superior; 6 - m. rectus lateralis; 7 - n. oculomotorius (III), ramus superior; 8 - fissura orbitalis inferior; 9 - n. abducens (VI); 10 - n. nasociliaris; 11 - n. oculomotorius (III), ramus inferior; 12 - m. rectus inferior; pars medialis orbitae; 13 - a. ophthalmica (в canalis opticus); 14 - n. opticus (в canalis opticus); 15 - m. rectus medialis; 16 - m. rectus superior; 17 - m. obliquus superior; 18 - m. levator palpebrae superior.

В глубине глазницы, на границе между верхней и наружной её стенками, рядом с canalis opticus , имеется большая верхняя глазничная щель , fissura orbitalis superior , соединяющая полость глазницы с по­лостью черепа (средней черепной ямкой). В ней проходят:

1) глазной нерв, n. ophthalmicus ,

2) глазодвигательный нерв, n. oculomotorius ;

3) отводящий нерв, n. abducens ;

4) блоковый нерв, n. trochlearis ;

5) верхняя и нижняя глазные вены, .

На границе между наружной и нижней стенками глазницы рас­положена нижняя глазничная щель , fissura orbitalis inferior , ведущая из полости глазницы в крыловидно-нёбную и нижневисочную ямку. Через нижнюю глазничную щель проходят:

1) нижнеглазничный нерв, n. infraorbitalis , вместе с одноимёнными артерией и веной;

2) скуловисочный нерв, n. zygomaticotemporalis ;

3) скулолицевой нерв, n. zygomaticofacialis ;

4) венозные анастомозы между венами глазниц и венозным сплете­нием крыловидно-нёбной ямки.

На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние решётчатые отверстия, служащие для прохождения одноимённых не­рвов, артерий и вен из глазниц в лабиринты решётчатой кости и по­лость носа.

В толще нижней стенки глазниц пролегает нижнеглазничная бо­розда, sulcus infraorbitalis , переходящая кпереди в одноимённый ка­нал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим от­верстием, foramen infraorbitale . Этот канал служит для прохождения нижнеглазничного нерва с одноимёнными артерией и веной.

Вход в глазницу, aditus orbitae , ограничен костными краями и закрыт глазничной перегородкой, septum orbitale , которая разделяет область век и собственно глазницу.

Веки, palpebrae

Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица.

Вследствие этого в ней легко возни­кает отёк как при местных воспалительных процессах (например, яч­мень), так и при общих (ангионевротический отёк Квинке , болезни почек и др.).

Тонкая подкожная мышца является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi , и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляю­щейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фик­сируется к над- и подглазничному краям.

Задняя поверхность хряща и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum , пере­ходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi . Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъ­юнктивы - fornix conjunctivae superior et inferior . Нижний свод можно ос­мотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко.

Передний край век имеет ресницы, в основании которых располо­жены сальные железы. Гнойное воспаление этих желёз известно как ячмень - chalazion. Ближе к заднему краю век видны отверстия свое­образных сальных, или мейбомиевых желёз, заложенных в толще хрящей век (рис. 4.21).

Рис. 4.21 . Веко и конъюнктива:

1 - tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву видны glandulae tarsales (Meibomi); 2 - pupilla (виден сквозь роговицу – cornea); 3 - iris (видна сквозь роговицу – cornea); 4 - limbus corneae; 5 - tunica conjunctiva bulbi; 6 - fornix conjuncti­vae inferior; 7 - tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву видны glandulae tarsales (Meibomi); 8 - pa­pilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 9 - caruncula lacrimalis, lacus lacrimalis; 10 - plica semilunaris conjunctivae; 11 - pa­pilla lacrimalis superior et punctum lacrimale.

Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.

Слёзная железа, glandula lacrimalis

Слёзная железа располагается в слёзной ямке в верхнелатеральной части глазницы (рис. 4.22)

Рис. 4.22. Слёзный аппарат.

1 – os frontale; 2 – glandula lacrimalis, pars orbitalis; 3 - glandula lacrimalis, pars palpebralis; 4 – ductuli excretorii glandulae lacrimalis; 5 – plica semilunaris conjunctive; 6 – caruncula lacrimalis; 7 – papilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 8 – устье ductus nasolacrimalis; 9 – meatus nasi inferior; 10 – concha nasalis inferior; 11 – cavitas nasi; 12 - concha nasalis media; 13 - ductus nasolacrimalis; 14 – saccus lacrimalis; 15 – canaliculi lacrimales; 16 - papilla lacrimalis superior et punctum lacrimale.

Медиальные части век, лишённые ресниц, ограничивают слёзное озеро, lacus lacrimalis . Начинающиеся в этом месте слёзные каналь­цы впадают в слёзный мешок, saccus lacrimalis . Содержимое слёзного мешка отводится носослёзным протоком, ductus nasolacrimalis , в ниж­ний носовой ход.

Глазное яблоко, bulbus oculi

Глазное яблоко помещается в полости глазницы, занимая её лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi , или теноновой капсулой , Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко почти на всём его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительно­го нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и её краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плот­но с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale , что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве (рис. 4.23).

Рис. 4.23 . Глазница на горизонтальном срезе:

1 - lig. palpebrale mediale; 2 - cavitas nasi; 3 - retinaculum mediale; 4 - cellulae ethmoidales; 5 - periorbita; 6 - m. rectus medialis et fascia muscularis; 7 - vagina bulbi (Tenoni); 8 – sclera; 9 - spatium episclerale; 10 - n. opticus (II); 11 - sinus sphenoidalis; 12 - anulus tendineus communis (Zinn); 13 - corpus adiposum orbitae; 14 - m. rectus lateralis et fascia muscularis; 15 - spatium episclerale; 16 - vagina bulbi (Tenoni); 17 - sclera; 18 - periorbita; 19 - retinaculum laterale; 20 - lig. palpebrale laterale; 21 – cornea; 22 - tunica conjunctiva bulbi; 23 - tunica conjunctiva palpebrae; 24 – tarsus.

Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел.

Ретробульбарный отдел занят жировой клетчаткой, связочным аппа­ратом, мышцами, сосудами, нервами.

Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior ). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens , верхнюю косую - n. trochlearis , остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, - n. oculomotorius .

Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твёрдой, паутинной и мягкой оболочками. В жи­ровой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, прохо­дят глазная артерия и сосудисто-нервные пучки мышц глазного яблока.

Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола - глазной артерии, a. ophthalmica . Она является ветвью внутренней сонной артерии, от которой отходит в по­лости черепа; через зрительный канал этот сосуд проникает в глазницу, отдаёт ветви к мышцам и глазному яблоку и, разделившись на конеч­ные ветви: a. supraorbitalis, a. supratrochlearis и a. dorsalis nasi , выходит из глазницы на лицевую поверхность (рис. 4.24).

Рис. 4.24. Артерии глазницы.

1 – a. supratrochlearis; 2 – a. dorsalis nasi; 3 – a. meningea anterior; 4 – a. ethmoidalis anterior; 5 - a. ethmoidalis posterior; 6 – a. ophthalmica; 7 – r. muscularis к m. obliquus superior; 8 - a. ophthalmica; 9 – a. carotis interna; 10 – a. centralis retinae; 11 – a. lacrimalis; 12 - r. muscularis к m. rectus lateralis; 13 – aa. ciliares posteriores; 14 – rr. zygomatici; 15 – a. supraorbitalis; 16 – glandula lacrimalis; 17 – a. palpebralis lateralis superior; 18 - a. palpebralis medialis superior.

Анастомозы поверхностных ветвей глазной артерии с ветвями на­ружной сонной артерии обеспечивают возможность коллатерального кровотока при уменьшении кровенаполнения виллизиева круга (атеросклеротические бляшки во внутренней сонной артерии). В этом случае в глазной артерии наблюдается ретроградный кровоток.

По результатам ультразвукового допплеровского исследования надблоковой артерии можно судить о состоянии внутричерепного артери­ального кровотока.

Глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior , идут у верхней и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя впадает в верхнюю, которая через верхнюю глазничную щель входит в полость черепа и впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением крыловидно-нёбной ямки (рис. 4.25). В венах глазниц нет клапанов.

Рис. 4.25. Вены глазницы.

1 – v. supratrochlearis; 2 – v. supraorbitalis; 3 – v. ophthalmica superior; 4 – sinus cavernosus; 5 - v. ophthalmica inferior; 6 – plexus pterygoideus; 7 – v. maxillaris; 8 – v. retromandibularis; 9 – v. profunda faciei; 10 – v. facialis; 11 – vv. vorticosae; 12 – v. angularis; 13 – v. nasofrontalis.

ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS

Верхняя граница области соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боко­вые границы определяются носощёчными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос , nasus externus , вверху образован носовыми косточка­ми, сбоку - лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Верх­ний узкий конец спинки носа у лба называется корнем, radix nasi ; выше него находится несколько углублённая площадка между надбровными дугами - надпереносье, glabella . Боковые поверхности носа книзу вы­пуклы, отграничены ясно выраженной носогубной бороздкой, sulcus nasolabialis , подвижны и составляют крылья носа, alae nasi . Между ниж­ними свободными краями крыльев носа образована подвижная часть носовой перегородки, pars mobilis septi nasi .

Кожа у корня носа тонкая и подвижная. На кончике носа и на кры­льях кожа толстая, богата крупными сальными железами и прочно сра­щена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа. Кожа здесь имеет сальные железы и толстые волоски (vibrissae ); они могут достигать значительной длины. Далее кожа переходит в сли­зистую оболочку носа.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi (ко­нечная ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен.

Чувствительная иннервация осуществляется I ветвью тройнично­го нерва.

Полость носа , cavum nasi , является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в неё ведёт apertura piriformis nasi , сзади парные отверстия, хоаны, сообщают её с носоглот­кой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum , носо­вая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.

Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решётчатой кости и отчасти клиновидной костью.

В состав нижней стенки , или дна, входят нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости, составляющие твёрдое нёбо, palatum osseum . Дно носовой полости является «крышей» полости рта.

Медиальную стенку составляет перегородка носа.

Задняя стенка имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже находятся хоаны. Она образована носовой поверхно­стью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверсти­ем - apertura sinus sphenoidalis .

В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слёзная косточка, os lacrimale , и lamina orbitalis решётчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лоб­ного отростка верхней челюсти и её тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, si­nus maxillaris .

На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носо­вые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний (рис. 4.26).

Рис. 4.26 . Носовые ходы:

1 - sinus frontalis; 2 - concha nasalis superior; 3 - meatus nasi superior; 4 - concha nasalis media; 5 - agger nasi; 6 - atrium meatus medius; vestibulum nasi; 7 - meatus nasi medius; 8 - concha nasalis inferior; 9 - limen nasi; 10 - vestibulum nasi; 11 - meatus nasi inferior; 12 - processus palatines maxillae; 13 - canalis incisivus; 14 - palatum molle; 15 - lamina horizontal ossis palatine; 16 - pars nasalis pharyngis; 17 - ostium pharyngeum tubae auditivae; 18 - torus tubarius; 19 - meatus nasopharyngeus; 20 - fascia pharyngobasilaris; 21 - pars basilaris ossis occipitalis; 22 – tonsilla pharyngealis; 23 - sinus sphenoidalis; 24 – hypophysis; 25 - apertura sinus sphenoidalis; 26 - recessus sphenoethmoidalis.

Верхний носовой ход , meatus nasi superior , находится между верхней и средней раковинами решётчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum , в нём откры­ваются задние ячейки решётчатой кости.

Средний носовой ход , meatus nasi medius , идёт между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris .

Нижний носовой ход , meatus nasi inferior , проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослёзный канал.

Пространство между носовыми раковинами и носовой перегород­кой обозначается как общий носовой ход.

На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слу­ховой трубы , связывающей полость глотки с полостью среднего уха (ба­рабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца ниж­ней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникаю­щие за счёт нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthal­mica (аа. ethmoidales anterior и posterior ), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi ). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно.

Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних но­совых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носо­глотки, глазницы и мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществля­ется I и II ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюст­ным нервами. Специфическая иннервация осуществляется обонятель­ным нервом.

Околоносовые пазухи, sinus paranasales

С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная пазухи, решётчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная , или гайморова , пазуха, sinus maxillaris , расположена в толще верхнечелюстной кости (рис. 4.27).

Рис. 4.27. Верхнечелюстная пазуха:

1 - sinus frontalis; 2 - orbita; 3 - radix dentis; 4 - sinus maxillaris; 5 - fossa pterygopalatina; 6 - hiatus maxillaris

Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; её вместимость у взрослого - в среднем 10-12 см 3 . По форме гайморова пазуха напо­минает четырёхгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - у скулового отростка верх­ней челюсти. Лицевая стенка обращена кпереди, верхняя , или глазнич­ная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-нёбной ямкам.

Нижнюю стенку верхне­челюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости.

Внутренняя , или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки зрения наиболее важна; она соответствует большей части ниж­него и среднего носовых ходов. Эта стенка, за исключением её нижней части, довольно тонка, причем постепенно истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с по­лостью носа, hiatus maxillaris , находится высоко под самым дном глаз­ницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К пе­редней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослёзный канал, а к задневерхней части - решётчатые ячейки.

Верхняя , или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе.

При воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс может распространиться в область глазни­цы .

В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к сли­зистой оболочке пазухи.

Передняя , или лицевая, стенка образована участком верхней челюс­ти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наибо­лее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края клыковой ямки расположено отверстие для выхода подглазничного не­рва, foramen infraorbitalis . Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного не­рва), образующие plexus dentalis superior , а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris ).

Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответству­ет луночкам четырёх задних верхних зубов. При средних размерах гайморовой пазухи её дно нахо­дится примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже.

Когда нижняя стенка пазухи очень тонка, при удалении зуба воз­можно проникновение инфекции в полость гайморовой пазухи. С дру­гой стороны, воспаление слизистой пазухи (гайморит) из-за общих чувствительных ветвей верхнечелюстного нерва (см. рис. 4.27) может приводить к ощущению зубной боли. При надобности можно вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку.

Лобная пазуха , sinus frontalis , расположена между пластинками глаз­ничной части и чешуи лобной кости. Её размеры значительно варьи­руют. В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю, или ли­цевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки.