Пункция и катетеризация подключичной вены топографическая анатомия. Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу сельдингера из подключичного доступа

Пункция Подключичной Вены - Подключичная вена довольно хорошо фиксирована к задней поверхности ключицы и I ребра. Даже при значительной острой кровопотере с последующей артериальной гипотензией ее пункцию выполнить можно быстрее, чем венесекцию или даже периферическую венепункцию. Использование этого метода позволяет при необходимости транспортировать больного или пострадавшего любым видом транспорта. Немаловажно, что наличие катетера в подключичной вене не ограничивает двигательной активности больных. Опасность флеботромбоза и тромбоэмболических осложнений минимальна. Это объясняется более интенсивным, чем в периферических венах, кровотоком и более широким просветом сосуда. Катетер в подключичной вене может находиться 10 - 20 и более дней, что дает основание считать пункцию подключичной вены с последующей катетеризацией сосуда методом выбора при необходимости длительной инфузионной терапии. Способ широко применяется в экстренной хирургии.

Показания. Пункция подключичной вены показана для быстрого массивного кровезамещения и длительной инфузионной терапии; при психомоторном возбуждении и судорожном синдроме; при интравенозном введении эндокардиального электрода для экстренной стимуляции сердца; при необходимости перманентной регистрации центрального венозного давления.

Противопоказания: переломы ключицы, верхних ребер; воспалительные процессы и травматические повреждения области шеи и плеча; двусторонний пневмоторакс; подкожная эмфизема над и под ключицей; острый медиастинит; острый стеноз гортани.

Техника. Вольного укладывают с несколько приподнятыми нижними и приведенными к туловищу верхними конечностями. Под плечи целесообразно подложить небольшой валик. После обработки места прокола спиртом и йодной настойкой делают местную инфильтрационную анестезию 0,5 % раствором новокаина с обязательным введением его под надкостницу ключицы и I ребра. Для пункции обычно используют металлические иглы длиной 10 - 12 см, диаметром 1 - 2 мм и шприц емкостью 10 мл. Чаше пунктируют справа.

Существует 4 варианта введения в вену иглы. 1. На границе наружной и средней трети ключицы, ниже ее на 1 см иглу направляют под углом 15° к плоскости грудной клетки, между внутренней поверхностью ключицы (параллельно горизонтальной се ветви) и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 4 - 6 см. Применяется для проведения эндокардиального электрода. 2. На границе средней и внутренней трети ключицы в вершине угла, образованного верхним краем большой грудной мышцы и нижним краем ключицы, прокалывают кожу. Затем иглу продвигают под углом 45° к плоскости грудной клетки в направлении верхнего края грудино-подключичного сочленения между внутренней поверхностью ключицы и наружной поверхностью 1 ребра на глубину 3 - 4 см. При прокалывании стенки вены возникает ощущение провала и в шприц аспирируется венозная кровь. Используется для трансфузий. 3. Иглу вводят в вершину угла, образованного верхним краем ключицы и наружным краем латеральной ножки кивательной мышцы, под утлом 15° к фронтальной плоскости на глубину 0,5 - 1,5 см до появления в шприце венозной крови. 4. Пункцию производят в яремной ямке, иглу плавно и медленно направляют под кивательную мышцу к области слияния внутренней яремной и подключичной вен, на глубину 0,5 - 1,5 см.

Два последних варианта удобны как для введения электрода, так и для инфузии. Однако они чаще других осложняются воспалительными процессами.

После того как подключичная вена пунктирована, осторожными вращательными движениями через просвет иглы продвигают тонкий полиэтиленовый катетер длиной 25 - 30 см. Чаще для введения катетера через просвет иглы в вену быстро вводят мандрен из стерильной нейлоновой лески длиной 50 - 60 см. Если леска не продвигается на нужную (25 - 30 см) глубину, нужно изменить положение иглы почти до параллельного по отношению к ключице. Затем иглу извлекают, а на мандрен нанизывают полихлорвиниловый катетер соответствующего диаметра и длины. После этого мандрен удаляют, а в свободный конец катетера вставляют короткую иглу (метод Сельдингера).

Чтобы предупредить воздушную эмболию в момент подключения трансфузионной системы, просят больного задержать дыхание или на мгновение прекращают искусственную вентиляцию легких. Фиксируют катетер шелковой нитью, прошитой за кожу, или лейкопластырем.

Если необходимо на какое то время прервать инфузию, катетер заполняют стерильным изотопическим раствором хлорида натрия с 1000 - 2000 ЕД гепарина, а в иглу вставляют мапдренобтуратор. Метод значительно безопаснее и надежнее, если запаять свободный конец катетера.

Осложнения: вследствие технических погрешностей пункции: двойной прокол вены с образованием гематомы, прокол подключичной артерии, травма плечевого сплетения, блокада новокаином диафрагмального нерва, пневмоторакс, повреждение терминального отдела грудного лимфатического протока; связанные с введением катетера: невозможность продвижения, отклонение во внутреннюю яремную вену, отрыв, случайное извлечение; обусловленные инфузией: воздушная эмболия, чрезмерное повышение центрального венозного давления, обтурация катетера тромбом; воспалительные: нагноение, тромбофлебит и др.
читайте так-же

Пункция и катетеризация магистральных вен (врачебная манипуляция)

Показания: интенсивная инфузиоино-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антиби-отикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному руслу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.

Противопоказания: нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.

Для венепункции и катетеризации центральных вен можно использовать верхнюю и нижнюю полые вены. Предпочтительнее проводить катетеризацию верхней полой вены, т.к. при этом сохраняется подвижность больного, обеспечивается измерение ЦВД, уменьшается опасность тром-боэмболических осложнений.

Преимущественно для катетеризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого доступа, по мнению В.А. Гологорского (1972), В.А.Журавлева (1985), Е.А.Вагнера (1986), Ю.Ф.Исакова и Ю.М. Лопухина (1989), Е.Л.Булановой и

П.А.Воробьева (1996) и др., обусловлено анатомо-физиологическими особенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и I ребра. клгочично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных в пределах постельного режима; значительный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразо-ваниго, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время.

Сюда же относят отсутствие клапанов в просвете вены, что обеспечивает адекватность физических параметров при измерении ЦВД. Однако, такое утверждение можно подвергнуть сомнению, если познакомиться с трудами В.Adachi (1933), В.Н. Шевкуненко(1949),А.Н.Макси-" менкова (1955).

Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствует возникновению постинъекционных гематом.

Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край I ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности I ребра позади ключицы, располагаясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мыш-, цы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичпого сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впада-

ет грудной лимфатическийпроток, а справа - правый лимфатическийпроток. Слияние правой и левой плечеголовпыхвен образует верхнюю полую вену.Спереди на всем протяженииподключичная вена отделенаот кожиключицей, достигая своей наивысшей точки на уровнесередины ее. Латеральнаячасть вены расположена кпередии книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артериюразделяет передняя лестничная мышца с расположеннымна ней диафрагмальным нервом, уходящим завену, а затем в переднее средостение.

У новорожденных и детей до 5лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, в болеестаршем возрасте - на границу между внутренней и среднейтретями ключицы. Диаметрвены у новорожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет - 3-7 мм, у детейстарше 5 лет - 6-11 мм, у взрослых11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см.

Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под-и надключичные доступы (рис. 26).

Рис. 26. Схема пункционной катетеризации черезподключичную вену. 1 - яремная вена; 2- грудино-ключичцо-сосцевиднаямышца; 4 - ключица; 5 - подключичная вена; 6-1-е ребро; 7- верхняя полая вена; 8 -

2-е ребро.

1. Подключичный способ:

Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верхнюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный

лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, какснизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плечевое сплетение.

Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25° для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации,и уменьшает опасность воздушной эмболии. Следует помнить, что положение Тренделенбурга не всеми больными переносится хорошо.

Голова больного повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.

Пупкционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45°, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, прокалывают кожу па 1 см книзу от нижнего края ключицы па границе ее внутренней и средней трети (по Абуниаку, 1952). Иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю гру-дино-ключичпого сочленения. Игла обычно попадает в конечный участок подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2.5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.

Следует помнить, что просвет подключичной вены, вопреки бытовавшему долгое время мнению, меняется в зависимости от фазы дыхания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения (Р.Н.Калашников, Э.В. Недашковский, П.П.Савин, А.В.Смирнов, 1991). Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.

Для контроля правильного положения среза иглы в вене помогает нанесение зарубки или напайки на павильоне иглы соответственно сто-

роне ее заточки. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, павильон иглы немедленно перекрывают пальцем. Через просвет цглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и дли-пою 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извлекают (катетеризация методом Сельдингера) (рис. 27). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максималь-

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
Необходимость интенсивной терапии;
Парентеральное питание;
Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
Введение электростимулятора сердца;
Рентгено – контрастные исследование сердца;
Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

Нарушение свертываемости крови;
Воспалительные в месте пункции;
Травма ключиц;
Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

Пункция подключичной артерии;
Травма плечевого нервного сплетения;
Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
Воздушная эмболия;
Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
Паравазальное введение жидкости;
Аритмия;
Тромбирование вены;
Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Ключевые слова

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА / ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ / ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВЕН / ПНЕВМОТОРАКС / КУПОЛ ПЛЕВРЫ / ПОДКОЖНАЯ ГЕМАТОМА / SUBCLAVIAN VEIN / PUNCTURE OF THE SUBCLAVIAN VEIN / COMPLICATIONS OF VEIN CATHETERIZATION / PNEUMOTHORAX / DOME OF THE PLEURA / SUBCUTANEOUS HEMATOMA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Осмоловский А.Н.

Цель. Разработать наиболее эффективный и безопасный способ пункции подключичной вены , позволяющий избежать повреждения купола плевры и пневмоторакса . Материал и методы. Пункцию подключичной вены по оригинальной собственной методике осуществили 34 пациентам в возрасте от 19 до 88 лет (основная группа). В группу контроля вошли 50 случаев катетеризации подключичной вены по Aubaniac, для чего методом сплошной выборки отобрали 50 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 82 лет. У пациентов основной и контрольной групп проанализировали частоту развития основных осложнений пункции подключичной вены , а именно неудачной пункции на выбранной стороне (несостоявшейся пункции); повреждения подключичной артерии; подкожной гематомы ; пневмоторакса ; повреждения внутреннего грудного протока, трахеи; тромботических осложнений. За эталон взяли литературные данные по осложнениям пункции центральных вен. Результаты. У пациентов контрольной группы были зарегистрированы все основные осложнения пункции подключичной вены за исключением повреждения грудного протока и трахеи. Частота развития основных осложнений в контрольной группе находилась в цифровом диапазоне литературных данных, что указывает на независимый характер развития осложнений при использовании одной и той же методики в разных условиях. У пациентов основной группы были зарегистрированы только два вида осложнений: неудачная пункция (6%) и подкожная гематома (6%). При этом частота развития указанных осложнений была сопоставима с результатами контрольной группы и литературными данными. В то же время в этой группе отсутствовали такие серьезные осложнения, как повреждение подключичной артерии, пневмоторакс и тромботические осложнения. Заключение. Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматизации подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса и является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

THE SUBCLAVIAN VEIN PUNCTURE TECHNIQUE

Objectives. To work out the effective and safe technique of the subclavian vein puncture without damaging dome of the pleura and pneumothorax . Methods. The subclavian vein puncture by the own original methodology was carried out in 34 patients aging from 19 to 88 years (the main group). Control group consisted of 50 cases of the subclavian vein catheterization in the manner of Aubaniac. 50 case histories of patients were selected by the continuous sampling method. The incidence of major complications after the subclavian vein puncture was analyzed in patients of the main and control groups including unsuccessful puncture on the selected side (failed puncture); damage of the subclavian artery; subcutaneous hematoma ; pneumothorax ; damage of the internal thoracic duct, trachea; thrombotic complications. The data which is given in the literature on the puncture-related complications of central veins were taken for the standard. Results. All major complications of the subclavian vein puncture were registered in the control group, except for the damage of the thoracic duct and the trachea. The incidence of major complications in the control group was in the digital range of literature data that indicates the independent nature of the complications in using the same methodology under different conditions. Only two kinds of complications, unsuccessful puncture (6%) and subcutaneous bruise (6%) were registered in the main group. The incidence of these complications was comparable with the results of the control group and literature data. At the same time this group had no serious complications such as pneumothorax , subclavian artery damage and thromboembolic complications. Conclusion. The designed technique of the subclavian vein puncture permits to avoid the subclavian artery injury, damaging the dome of the pleura and pneumothorax and is considered to be more effective and safer than the existing methods.

Текст научной работы на тему «Способ пункции подключичной вены»

НОВЫЕ МЕТОДЫ

doi: 10.18484/2305-0047.2017.3.306

А.Н. ОСМОЛОВСКИЙ СПОСОБ ПУНКЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск,

Республика Беларусь

Цель. Разработать наиболее эффективный и безопасный способ пункции подключичной вены, позволяющий избежать повреждения купола плевры и пневмоторакса.

Материал и методы. Пункцию подключичной вены по оригинальной собственной методике осуществили 34 пациентам в возрасте от 19 до 88 лет (основная группа). В группу контроля вошли 50 случаев катетеризации подключичной вены по Aubaniac, для чего методом сплошной выборки отобрали 50 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 82 лет. У пациентов основной и контрольной групп проанализировали частоту развития основных осложнений пункции подключичной вены, а именно неудачной пункции на выбранной стороне (несостоявшейся пункции); повреждения подключичной артерии; подкожной гематомы; пневмоторакса; повреждения внутреннего грудного протока, трахеи; тромботических осложнений. За эталон взяли литературные данные по осложнениям пункции центральных вен.

Результаты. У пациентов контрольной группы были зарегистрированы все основные осложнения пункции подключичной вены за исключением повреждения грудного протока и трахеи. Частота развития основных осложнений в контрольной группе находилась в цифровом диапазоне литературных данных, что указывает на независимый характер развития осложнений при использовании одной и той же методики в разных условиях. У пациентов основной группы были зарегистрированы только два вида осложнений: неудачная пункция (6%) и подкожная гематома (6%). При этом частота развития указанных осложнений была сопоставима с результатами контрольной группы и литературными данными. В то же время в этой группе отсутствовали такие серьезные осложнения, как повреждение подключичной артерии, пневмоторакс и тромботические осложнения.

Заключение. Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматиза-ции подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса и является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

Ключевые слова: подключичная вена, пункция подключичной вены, осложнения катетеризации вен, пневмоторакс, купол плевры, подкожная гематома

Objectives. To work out the effective and safe technique of the subclavian vein puncture without damaging dome of the pleura and pneumothorax.

Methods. The subclavian vein puncture by the own original methodology was carried out in 34 patients aging from 19 to 88 years (the main group). Control group consisted of 50 cases of the subclavian vein catheterization in the manner of Aubaniac. 50 case histories of patients were selected by the continuous sampling method. The incidence of major complications after the subclavian vein puncture was analyzed in patients of the main and control groups including unsuccessful puncture on the selected side (failed puncture); damage of the subclavian artery; subcutaneous hematoma; pneumothorax; damage of the internal thoracic duct, trachea; thrombotic complications. The data which is given in the literature on the puncture-related complications of central veins were taken for the standard.

Results. All major complications of the subclavian vein puncture were registered in the control group, except for the damage of the thoracic duct and the trachea. The incidence of major complications in the control group was in the digital range of literature data that indicates the independent nature of the complications in using the same methodology under different conditions. Only two kinds of complications, unsuccessful puncture (6%) and subcutaneous bruise (6%) were registered in the main group. The incidence of these complications was comparable with the results of the control group and literature data. At the same time this group had no serious complications such as pneumothorax, subclavian artery damage and thromboembolic complications.

Conclusion. The designed technique of the subclavian vein puncture permits to avoid the subclavian artery injury, damaging the dome of the pleura and pneumothorax and is considered to be more effective and safer than the existing methods.

Keywords: subclavian vein, puncture of the subclavian vein, complications of vein catheterization, pneumothorax, dome of the pleura, subcutaneous hematoma

Novosti Khirurgii. 2017 May-Jun; Vol 25 (3): 306-311 The Subclavian Vein Puncture Technique А.^ Osmolovsky

Введение тральных вен широко используется в клиниче-

ской практике для доступа к сосудистому руслу На сегодняшний день катетеризация цен- . По данным различных авторов, в

ГлинМлгк

течение одного года устанавливается от 12 до 15 миллионов центральных венозных катетеров . Если учесть относительную быстроту, надежность и атравматичность сосудистого вмешательства, в большинстве случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный.

Впервые пункция подключичной вены из подключичного доступа была осуществлена в 1952 году А. Aubaniac, а в 1965 году D. Yoffa внедрил в клиническую практику надключичный доступ катетеризации . С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала повсеместно использоваться для диагностических исследований и лечения.

В клинической практике катетеризация подключичной вены является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения и внутрисердечных исследований, в том числе эндокардиальной электростимуляции сердца .

В то же время следует отметить, что процедура катетеризации подключичной вены относится к инвазивным и небезопасным методикам. По данным разных авторов, осложнения как при удавшейся, так и при безуспешной постановке центрального венозного катетера составляют от 1,2 до 16% всех катетеризаций . Это обусловлено топографо-анатомическими особенностями расположения вены и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. В связи с этим в настоящее время в целях повышения вероятности успешной катетеризации подключичной вены и уменьшения риска осложнений предложены и используются различные модификации надключичного и подключичного доступов.

Цель. Проанализировать недостатки имеющихся способов катетеризации подключичной вены и разработать наиболее эффективный и безопасный способ пункции подключичной вены, позволяющий избежать повреждения купола плевры и пневмоторакс.

Материал и методы

Нами разработан новый способ пункции подключичной вены из подключичного доступа. Пункцию подключичной вены по оригинальной собственной методике осуществили 34 пациентам в возрасте от 19 до 88 лет, в том числе 14 женщинам и 20 мужчинам (основная группа).

Исследование было одобрено независимым этическим комитетом. У всех пациентов на проведение процедуры брали информированное согласие. Письменно оформляли протокол катетеризации.

Способ пункции подключичной вены осуществляли следующим образом.

Пациента укладывали на операционный стол горизонтально на спину, придавали голове серединное положение, руки располагали вдоль туловища. Собирали кожу в складку на 3 см ниже средней трети ключицы, вводили иглу под складку кожи параллельно фронтальной плоскости тела пациента, срезом иглы вверх. Удерживая иглу на месте под кожей, убеждались в том, что шприц легко отсоединяется от павильона пункционной иглы.

Затем пальпировали срез иглы под кожей и одновременно продвигали иглу в подкожном пространстве по прямой, соединяющей точку пункции кожи и заднюю поверхность груди -но-ключичного соединения, при этом игла перемещалась по касательной к огибающей костного каркаса грудной клетки и тем самым препятствовала формированию опасного угла пункции. В свою очередь, взаимное отдаление точки пункции кожи и подключичной вены увеличивало до 5-8 см длину подкожного туннеля, снижая риск септических осложнений. После погружения среза иглы под ключицу осуществляли поступательное продвижение шприца с иглой под грудино-ключичное сочленение в период между вдохами с одновременным оттягиванием поршня шприца. Введение иглы под ключицу между вдохами совпадало по времени с заметным снижением внутригрудного давления и опусканием купола диафрагмы как при спонтанном дыхании, так и при аппаратной искусственной вентиляции легких. Это, в свою очередь, наряду с созданием безопасного угла пункции, гарантировало сохранность купола плевры и вместе с тем предотвращало пневмоторакс. Вход пункционной иглы в просвет подключичной вены определяли по провалу шприца с оттянутым поршнем с последующим появлением крови в шприце. При отсутствии аспирации крови после введения пункционной иглы до упора павильона иглы в кожу и наличии спавшихся наружных яремных вен (отрицательного центрального венозного давления) убеждались в пункции двух стенок подключичной вены. При этом для установления положения иглы в просвете вены оттягивали шприц с иглой назад и тем самым перемещали иглу в обратном направлении во фронтальной плоскости тела пациента по линии пункции и наблюдали появление в шприце темной венозной крови.

В группу контроля вошли 50 случаев катетеризации подключичной вены по АиЬатас , для чего методом сплошной выборки отобрали 50 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 82 лет с документированной пункцией подключичной вены, в том числе 19 женщин, 31 мужчины.

У пациентов основной и контрольной групп проанализировали частоту развития основных осложнений пункции подключичной вены, а именно, неудачной пункции на выбранной стороне (несостоявшейся пункции); повреждения подключичной артерии; подкожной гематомы; пневмоторакса; повреждения внутреннего грудного протока, трахеи; тромботических осложнений. За эталон взяли литературные данные по осложнениям пункции центральных вен .

Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым критериям вариационной статистики с использованием пакета компьютерной прикладной программы 8ТАТ18Т1СА 6.0. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывались абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия х2.

Результаты

Установлено, что у пациентов контрольной группы были зарегистрированы все основные осложнения пункции подключичной вены за исключением повреждения грудного протока и трахеи (таблица). Частота развития основных осложнений в контрольной группе находилась в цифровом диапазоне литературных данных, что указывает на независимый характер развития осложнений при использовании одной и той же методики в разных условиях.

У пациентов основной группы при использовании оригинальной методики пункции подключичной вены были зарегистрированы только два вида осложнений: неудачная пункция и подкожная гематома в 2 (6%) случаях соответ-

ственно. При этом частота развития указанных осложнений была сопоставима с результатами контрольной группы и литературными данными. Следует отметить, что неудачная пункция и подкожная гематома являются самыми легкими осложнениями пункции подключичной вены. Пункция выбранной подключичной вены может быть вообще неосуществима при аномальном расположении вены. Поэтому нельзя настойчиво искать вену иглой, а при абсолютной необходимости лучше пунктировать на противоположной стороне. Подкожная гематома у пациентов основной и контрольной групп встречалась при повышении центрального венозного давления или при нарушении свертываемости крови. В то же время у пациентов основной группы отсутствовали такие серьезные осложнения, как повреждение подключичной артерии, пневмоторакс и тромботические осложнения.

Основным мотивом для совершенствования методик любых инвазивных вмешательств является повышение их эффективности и безопасности, а также простоты и удобства в использовании.

Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматизации подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса, а следовательно, является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

Обсуждение

В настоящее время существуют два клинически задействованных доступа для пункции подключичной вены: надключичный и подключичный.

Надключичный доступ имеет некоторые преимущества. Расстояние от кожи до вены при этом доступе короче и вероятность попадания в вену выше. Во время операции надключичная область, как правило, доступна анестезиологу со стороны головы пациента. Однако вследствие того, что форма надключичной ямки непостоянна (сглаженная, вдавленная) и у тучных па-

Основные осложнения при пункции подключичной вены

Таблица 1

Осложнения Частота осложнений (абс./%) по данным в контрольной в основной литературы группе (п=50) группе (п=34)

Неудачная пункция 3-15 4/8% 2/6%

Повреждение подключичной артерии 3-7 4/8% -

Подкожная гематома 3-17 8/16% 2/6%

Пневмоторакс 3-17 4/8% -

Повреждение грудного протока, трахеи и др. 0,5-3 - -

Тромботические осложнения 2-26 1/2% -

циентов на нее выкладывается кожная складка шеи, надежная фиксация катетера и асептической повязки представляет трудность. Кроме того, поверхность надключичной ямки трудно содержать сухой, так как в ней скапливается пот . В то же время известно, что надключичный доступ, например, по D. Yoffa (1965 г.) или по L. Happaniemi и P. Slatis (1974 г.), ничем по существу не отличается от пункции внутренней яремной вены, обладая сходными с нею недостатками и, прежде всего, огромнейшим риском пневмоторакса .

Известны разные способы пункции подключичной вены, при которых подключичные доступы разнятся между собой только расположением точки вкола по протяжению ключицы: иглу можно вводить на 2 см латеральнее края грудины по H.V. Giles , на границе средней и медиальной трети ключицы по R. A. Mogil , на границе ее средней и латеральной трети по J.J. Tofield . При этом у всех этих доступов один важный элемент остается постоянным: вкол иглы в кожу осуществляют фактически непосредственно под ключицей - «ближний вкол». Недостатками этих способов являются возможность повреждения купола плевры и возникновение пневмоторакса.

Ультразвуковая локация подключичной вены при подключичном доступе ограничена из-за наличия большой акустической тени от ключицы. Можно визуализировать только место слияния подключичной и внутренней яремной вены при расположении датчика над ключицей. Из подключичного доступа пункцию подключичной вены выполняют «вслепую» .

В настоящее время пункция подключичной вены в большинстве случаев выполняется из подключичного доступа по А. Aubaniac . При этой методике пункции пациент лежит на спине в положении Тренделенбурга, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции. Иглу шприца вводят в подкожное пространство у середины нижнего края ключицы и продвигают под ключицей параллельно фронтальной плоскости тела, поддерживая в шприце разрежение для определения момента попадания в вену по поступлению в шприц венозной крови. Затем вводят катетер.

Недостатком способа является то, что он может быть осуществлен только при стабильной гемодинамике.

Движение значительной массы венозной крови происходит против сил тяжести вследствие вертикального положения тела человека. У человека сердце расположено над большинством венозных сосудов. Гидростатическое

давление в нижних венах больше, чем в венах, находящихся выше уровня сердца, самое низкое давление в системе верхней полой вены, а именно, в подключичной вене, по которой кровь двигается в нисходящем направлении. Это отразилось на их строении. В стенке вен, лежащих ниже сердца, содержится значительная масса гладких мышц. Вены же, относящиеся к системе верхней полой вены, в частности, подключичная вена (то есть выше сердца), такого выраженного мышечного слоя не имеют. Поэтому возможно чрезмерное натяжение или излишнее послабление стенки подключичной вены.

Представление о постоянстве просвета подключичной вены не подкрепляется ни клиническим опытом, ни данными специальных исследований. Нередко аспирацию венозной крови удается получить лишь при обратном движении шприца, что ясно свидетельствует о полном сдавлении пункционной иглой просвета вены в момент пункции. Изучение же постуральных изменений подключичной вены ультразвуковым методом показало, что в положении Тренделен-бурга ее диаметр не увеличивается, тогда как опускание плеч и поворот головы в противоположную сторону - излюбленные приемы укладки пациентов для пункции подключичной вены - в действительности могут существенно уменьшить диаметр сосуда. Таким образом, положение Тренделенбурга существенно уменьшает диаметр сосуда, что вызывает затруднения при пункции по А. АиЪатас.

В разработанном оригинальном способе пункции подключичной вены положение в пространстве двух точек, задающих прямую линию движения иглы, ограничивается только лишь их взаимным отдалением: точка пункции кожи должна отстоять от нижнего края ключицы не менее чем на 3 см, что гарантирует полное расположение линии пункции по отношению к грудной стенке. Это необходимая и достаточная гарантия безопасности купола плевры. Вполне допустимыми могут оказаться остальные вариации направления движения иглы во фронтальной плоскости, иногда необходимые в процессе поиска вены.

Более того, техника взаимного отдаления точки пункции кожи и вены препятствует формированию опасного угла пункции. Игла продвигается по касательной к огибающей костного каркаса грудной стенки. Длина подкожного туннеля при этом увеличивается до 5-8 см, снижая риск ангиосептических осложнений.

В клинической практике встречались особые ситуации, когда приходилось выполнять пункцию подключичной вены в положении

сидя (пациенты в положении ортопноэ). В связи с этим встречающиеся в литературе категорические требования (во избежание воздушной эмболии) никогда не выполнять пункцию подключичной вены у сидящего пациента, а всегда делать это в положении Тренделенбурга, выглядят малореальными и абсолютно невыполнимыми .

ЛИТЕРАТУРА

1. Сухоруков ВП, Бердикян АС, Эпштейн СЛ. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии. Вестн Интенсив Терапии. 2001;(2):83-87.

2. Бунятян АА, Мизиков ВМ. Анестезиология: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 1104 с.

3. Kilboume MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009 Jan;208(1):104-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2008.09.025.

6. Черных АВ, Исаев АВ, Витчинкин ВГ, Котюх ВА, Якушева НВ, Левтеев ЕВ, и др. Пункция и катетеризация подключичной вены: учеб-метод пособие для студентов и врачей. Воронеж, РФ; 2001. 30 с.

7. Aubaniac R. A new route for venous injection or puncture: the subclavicular route, subclavian vein, bra-chiocephalic trunk. SemHop. 1952 Nov 18;28(85):3445-47.

9. Кузьков ВВ, Киров МЮ. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск, РФ: СГМУ; 2008. 244 с.

11. Роузен М, Латто ЯП, Шэнг У. Чрескожная катетеризация центральных вен. Еременко АА, пер с англ. Москва, РФ: Медицина; 1986. 158 с.

14. Сутингко АН, Нельсон Б, Нобль ВЕ. УЗИ при неотложных и критических состояниях. Москва, РФ: Мед лит; 2009. 240 с.

15. Bransky A, Frankel H. Do not insert, change, or remove a central line with the patient sitting up. In:

Заключение

Разработанный способ пункции подключичной вены позволяет избежать травматизации подключичной артерии, повреждения купола плевры и развития пневмоторакса и является более эффективным и безопасным по сравнению с имеющимися методиками.

Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Sua-rez JI, eds. Avoiding Common ICU Errors. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2007. р. 136-37. 16. Fortune JB, Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg. 2003 Sep;138(9):996-1000; discussion 1001.

1. Sukhorukov VP, Berdikian AS, Epshtein SL. Punktsiia i kateterizatsiia ven. Traditsionnye i novye tekhnologii . Vestn Intensiv Terapii. 2001;(2):83-87

2. Buniatian AA, Mizikov VM. Anesteziologiia : nats ruk. Moscow, RF: GEOTAR-Media; 2011. 1104 p.

3. Kilbourne MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Avoiding common technical errors in subcla-vian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009 Jan;208(1):104-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2008.09.025.

4. Cunningham SC, Gallmeier E. Supraclavicular approach for central venous catheterization: "safer, simpler, speedier". J Am Coll Surg. 2007 Sep;205(3):514-16; author reply 516-17.

5. Czarnik T, Gawda R, Perkowski T, Weron R. Supraclavicular approach is an easy and safe method of subclavian vein catheterization even in mechanically ventilated patients: Analysis of 370 attempts. Anesthesiology. 2009;111:334-39. doi:10.1097/ ALN.0b013e3181ac461f.

6. Chernykh AV, Isaev AV, Vitchinkin VG, Kotiukh VA, Iakusheva NV, Levteev EV, i dr. Punktsiia i kateterizatsiia podkliuchichnoi veny: ucheb-metod po-sobie dlia studentov i vrachei . Voronezh, RF; 2001. 30 p.

7. Aubaniac R. A new route for venous injection or puncture: the subclavicular route, subclavian vein, bra-chiocephalic trunk. Sem Hop. 1952 Nov 18;28(85):3445-47.

8. Yoffa D. Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation. Lancet. 1965 Sep 25;2(7413):614-17.

9. Kuz"kov VV, Kirov Mlu. Invazivnyi monitoring gemodinamiki v intensivnoi terapii i anesteziologii . Arkhangel"sk, RF: SGMU; 2008. 244 p.

10. Orci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C. Systematic review and meta-analysis of percutaneous subclavian vein puncture versus surgical venous cut-down for the insertion of a totally implantable venous access device. Br J Surg. 2014 Jan;101(2):8-16. doi: 10.1002/bjs.9276.

11. Rouzen M, Latto IaP, Sheng U. Chreskozhnaia kateterizatsiia tsentral"nykh ven . Eremenko AA, per s angl. Moscow, RF: Meditsina; 1986. 158 p.

12. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33.

13. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Aug 8;286(6):700-7.

14. Sutingko AN, Nel"son B, Nobl" VE. UZI pri neo-tlozhnykh i kriticheskikh sostoianiiakh . Moscow, RF: Med lit; 2009. 240 p.

15. Bransky A, Frankel H. Do not insert, change, or remove a central line with the patient sitting up. In: Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Sua-rez JI, eds. Avoiding Common ICU Errors. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2007. p. 136-37.

16. Fortune JB, Feustel P. Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture. Arch Surg. 2003 Sep;138(9):996-1000; discussion 1001.

Address for correspondence

210023, Republic of Belarus, Vitebsk, Frunze pr., 27, EE «Vitebsk State Medical University», Department of anesthesiology and reanimation with the course of FPK and PK, Tel.: 375 29 599 17 97, E-mail: [email protected], Aleksander N. Osmolovsky

Information about the authors

Osmolovsky A.N. PhD, Ass. Professor of department of anesthesiology and intensive care with the course of the faculty of the advanced training and retraining of medical specialists, EE "Vitebsk State Medical University".

Ветви подключичной части плечевого сплетения. Иннервация кожи верхней конечности.

Девитализирующих паст. Показания и противопоказания. Техника проведения

Пункция подключичной вены производится после обработки операционного поля йодом и спиртом. Анестезия у взрослых - местная (0,25 % раствор новокаина или тримекаина, 10 мл); у детей до 5 лет - наркоз. Положение больного на спине, голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции, руки располагаются вдоль туловища. Детям и лицам гиперстенической конституции под лопатки подкладывают валик высотой в 5-10 см.

В настоящее время для одномоментной пункции подключичной вены и ее катетеризации используются над- и подключичный доступы. Наиболее распространенным и более безопасным является подключичный доступ к вене. После местной анестезии игла, вколотая на границе внутренней и средней трети ключицы, ниже нее на 1-1,5 см, под углом в 25-45 о к ключице и 20-30 о к плоскости грудной клетки, направляется под ключицу кзади и кнутри с ориентацией на верхний край грудипо-ключичного сочленения (рис. 3). При таком направлении внутренний конец иглы должен оказаться вблизи угла, образованного внутренней яремной и подключичной венами. По мере продвижения иглы между ключицей и I ребром периодически для обезболивания вводится по 1-2 мл новокаина. Появление струйки венозной крови в шприце свидетельствует о проколе стенки подключичной вены. После этого через просвет иглы вводится катетер (если позволяет его диаметр) или капроновый эластичный проводник диаметром приблизительно 1 мм. Пункционную иглу извлекают и по проводнику в верхнюю полую вену проводят катетер на глубину 10-12 см (методика Сельдингера). Катетер надежно фиксируют пластырем или швом к коже, чтобы избежать его смещения во время транспортировки.

Возможно осуществление и надключичного доступа к подключичной вене. Точка вкола иглы при этом располагается в углу между верхним краем ключицы и прикрепляющейся к нему наружной ножкой кивательной - грудино-ключично-сосцевидной – мышцы. При пункции (после прокола кожи) иглу направляют под углом 40-45° по отношению к ключице и 10-20 о по отношению к передней поверхности бокового треугольника шеи. Направление движения одинаковое по всей подключичной зоне и соответствует примерно биссектрисе угла, образованного ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Остальные этапы катетеризации те же, что и при подключичном доступе.

Относительными противопоказаниями для пункции и катетеризации подключичной вены следует считать наличие воспалительного процесса в месте пункции и выраженные нарушения свертываемости крови. Частота осложнений, обусловленных пункцией подключичной вены, составляет от 0,17 до 3 %. К ним относятся прокол плевры с образованием пневмогемоторакса, прокол трахеи или органов средостения, воздушная эмболия, отрыв части катетера или проводника и миграция обрывка в полость сердца, пункция полостей сердца, гемоперикард и тампонада сердца, прокол подключичной артерии и пр. Вместе с тем, несмотря на значительное число осложнений, ценность этого метода при восполнении острой кровопотери неоспорима.