Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен

Тромбоз подключичной вены чаще всего диагностируется у молодых людей, ведущих активный образ жизни. Патология обусловлена нарушением свертываемости крови и во избежание его прогрессирования требует незамедлительной терапии. На ранних этапах развития тромбоз подключичной вены практически не имеет симптомов. Обратиться за медицинской помощью пациентов вынуждают появившиеся в дальнейшем нестерпимые боли в руках.

Причины развития патологии

Особенности формирования тромбов обусловлены локализацией. Основные виды тромбоза:

• артериальные;
• венозные.

Образованию тромба в системе вен способствуют:

• поражение внутренней стенки сосуда;
• замедленное кровообращение;
• патологии свертываемости крови.

Наиболее распространены патологии глубоких вен нижних конечностей, в частности – поражения задней большеберцовой (ЗББВ), подколенной (ПКВ) и большой подкожной вены (БПВ), тромбозы поверхностной бедренной вены (ПБВ). Очень часто страдает ЗББВ голени. Распространение венозного тромбоза нижних конечностей может спровоцировать поражение нижней полой вены (НПВ).

Выделяют первичный и вторичный тромбоз подключичной вены. Первичный имеет несколько названий – травматический, тромбоз усилия, болезнь Педжета-Шреттера. На его развитие влияют условия, вызывающие сдавливание вены (особенно в области ребер и ключиц) и застойные явления крови.

Утолщение стенки вены, увеличение терминального клапана и утрата им эластичности способствуют сужению центрального фрагмента подключичной вены. Ситуация может усугубиться образованием тромбов, локализующихся возле стенки вены, и острой формой патологии, которая иногда «мигрирует» в область подмышечных сосудов и вен плеч.

Тромбоз усилия, как и тромбоз внутренней яремной вены, нередко диагностируют как последствие введения катетера в подключичную вену (чаще справа), которое используется для осуществления:

• мер по реанимации пациента;
• продолжительного инфузионного лечения;
• внутривенного введения питательных веществ;
• альтернативы катетеризации периферического сосуда.

Прогрессирование вторичного тромбоза вызывают факторы, ведущие к повреждению сосудов:

• нарушение целостности ключицы, плечевой кости, первого ребра;
• сдавливание вены увеличенными лимфоузлами, выпячиваниями аорты, щитовидной железой, различными новообразованиями;
• тромбофлебит предплечья;
• инфицирование в полости грудины;
• развитие тромбоза верхней полой вены;
• последствия операций на близлежащих органах.

Тромбообразование в подключичной вене нередко провоцируют:

• повреждения стенки сосуда при ее проколе или при глубоком введении катетера;
• занесение инфекции (при нарушении условий применения катетера);
• негативные изменения внутреннего слоя вен, обусловленные применением определенных лекарственных средств (обычно при внутривенном питании или введении холодных препаратов);
• сочетанные патологии, повышающие свертываемость крови и замедляющие ток крови.

На прогрессирование тромбоза влияют и некоторые генетические патологии. Одна из особенностей венозного тромбоза – вихревое движение крови при замедлении местного кровотока. Определенные факторы позволяют сосуду функционировать при расширении ее фрагмента, способствуя возникновению вихревого тока крови – он отражается на характеристиках внутреннего слоя стенок вен.

Крайне редко развитие заболевания провоцирует сгусток крови (эмбол), сформировавшийся в другом месте и переместившийся в подключичную вену с кровотоком, или отделившийся от клапана сердца при бактериальном воспалении эндокарда тромб.

Тромбоз яремной вены и тромбоз селезеночной вены трудно поддаются диагностике, что таит определенные угрозы: тромбоз селезеночной вены чреват обильными кровотечениями (селезенка при этом может сохранять нормальные размеры), а тромбоз яремной вены иногда становится причиной развития легочной тромбоэмболии.

Симптоматика венозного тромбоза

Нередко выявить поражение подключичной вены можно по ярко выраженным признакам:

• усиление рисунка вен. Поначалу он заметен лишь в области локтя, потом – по всей руке. С увеличением тромба расширение сосудов возрастает. Распространение рисунка вен совпадает с областью отеков;
• непрекращающиеся боли – в отличие от неврологических. Проявляются не только в очаге поражения, но и в области ключицы, плеча, верхних отделах спины и грудины;
• отечность мягких тканей руки. Нередко при этом страдает кровоток по артериям, что негативно сказывается на прогнозе закупорки сосуда;
• чувство жжения и покалывания в области поражения. Движения рукой ограничены. Частота рефлексов сухожилий поначалу возрастает, потом идет на спад;
• синюшность предплечий и кистей;
• болевые ощущения при внутривенных вливаниях.

При глубокой установке катетера в области объединения вен (яремной и подключичной) иногда отекают лицо и шея. Крайне редко происходит отрыв тромба, флотирующий тромбоз сопровождается признаками инфаркта легкого:

• болевыми ощущениями за грудиной;
• отделением мокроты со сгустками крови;
• затрудненным дыханием;
• нехваткой кислорода.

Инфицирование очага поражения и прогрессирование сепсиса вызывает лихорадку. Проявления нарастают при росте физической нагрузки, с повышением венозного давления. Если тромбоз подключичной вены охватит область подкрыльцовой и плечевой артерий, ситуация обострится.

Отечность тканей вызовет сдавливание основных артерий; понижение пульса приведет к падению температуры в руке. Последующее нарушение циркуляции крови в артериях может спровоцировать развитие гангрены. Если же выраженные проявления патологии начнут затихать без наступления полного выздоровления, она приобретет хроническую форму.

Заболеванию, в отличии от поражений ног при тромбозе подвздошной вены, характерно длительное течение. Иногда дополнительный кровоток не способен в полной мере компенсировать нарушенный ток крови – симптомы болезни сохраняются, вызывая ее хронизацию.

Нередко у пациентов с хроническим мигрирующим флеботромбозом диагностируют тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Ему характерны венозный застой в печени и атрофия участков печеночной ткани.

Диагностика заболевания

Пристеночный тромбоз вен обычно диагностируют по наличию специфических симптомов и связи их проявлений с физической нагрузкой. Чаще наблюдается поражение правого подключичного сосуда – эта вена наиболее подвержена нагрузке. Если физикального осмотра пациента недостаточно, применяют дополнительные методы:

• рентгенография и МРТ плеч;
• дуплексное сканирование подключичной вены;
• рентгенконтрастное обследование сосудов;
• УЗИ глубоких вен;
• венография;
• КТ плечевого пояса.

При проведении диагностики тромбоз усилия дифференцируют с сирингомиелией (хроническая патология ЦНС) и неспецифическим полиартритом инфекционной природы. Сирингомиелия сопровождается внезапно появляющимся ощущением тяжести в конечности, отечностью и посинением предплечья и кисти. Но эти проявления быстро сменяются другими симптомами: понижением суставной подвижности и чувствительности, мышечной атрофией.

Проявления полиартрита – болевые ощущения при движении руки, выраженные рыхлые отеки предплечья и кисти. При надавливании на них, в отличие от отеков при тромбозе, остается ямка. Рентген выявляет поражение костных тканей лучезапястных и межфаланговых суставов. Отечности рук характерно хроническое течение без болей и цианоза. Иногда в область грудины и за лопатку отдают боли в подложечной зоне – так проявляется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, болезнь Педжета-Шреттера обязательно дифференцируют с остеомиелитом и флегмоной плеча.

Острый коронарный тромбоз нередко приводит к летальному исходу. Медленное течение заболевания схоже с симптоматикой хронической недостаточности сердца, коронарный тромбоз при этом легко поддается терапии. Однако если пациенту в свое время было проведено стентирование, может развиться тромбоз стента.

Терапия тромбоза подключичной вены

Если развитие патологии вызвано использованием катетера, его удаляют. При незначительном поражении сосудов обычно достаточно местной терапии. Руке создают условия функционального покоя (без эластичных повязок и постельного режима). В горизонтальном положении пациента ее приподнимают выше уровня сердца, в вертикальном – подвешивают в согнутом состоянии на косынку или бинт. Местно используют:

• 40-50 % спиртовые компрессы;
• мази с гепарином (Гепатромбин, Лиотонгель);
• нестероидные средства с противовоспалительными свойствами (Индовазин, гель с Диклофенаком, Индометациновая мазь);
• гели и мази с Рутозидом, Троксевазином.

Тромбоз брюшной аорты обычно локализуется в месте ее разветвления, нередко затрагивая подвздошные артерии.

Медикаментозное лечение

В острой стадии заболевания больного помещают в стационар и назначают:

• фибринолитические средства (Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин);
• противосвертывающие препараты (в первые пять дней – Гепарин с Фибринолизином, затем – Синкумар, Фенилин, Фраксипарин);
• антиагреганты;
• ангиопротекторы;
• нестероидные средства с противовоспалительным эффектом.

При наличии у больного язвы желудка или гастрита применяют суппозитории. Обычный Аспирин заменяют растворимыми в кишечнике формами. У части пациентов возникают рецидивы. В таких случаях для профилактики назначают антигистаминные препараты.

На масштабность нарушений венозного оттока и интенсивность остаточных проявлений при традиционной терапии влияют выраженность патологии магистральных вен, особенности тромбообразования и формирования обходных путей кровотока. При идиопатическом тромбозе иногда рассматривают перспективу пожизненной терапии.

При преждевременных родах и многоплодной беременности на фоне сахарного диабета матери иногда развивается тромбоз сосудов пуповины может вызвать ревматоидный артрит.

Оперативное вмешательство

При острых проявлениях нарушений циркуляции крови в венах и их хронизации применяют два вида оперативных вмешательств:

1. по восстановлению оттока венозной крови:

• тромбэктомия (реканализация — удаление тромба);
• пластика вен (шунтирование, пересадка фрагмента вены);
• флеболиз (выделение сосуда из окружающей рубцовой ткани) и скаленотомия (полное пересечение мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок) или удаление фрагментов определенных мышц и связок;

1. по улучшению оттока венозной крови:

• ликвидация механических препятствий (к примеру, костных наростов);
• воздействие на симпатическую нервную систему (перивенозная симпатэктомия).

При интенсивной симптоматике хирургическое вмешательство показано на 3-4 день после снижения болевого синдрома и отечности, но до формирования тромбов и их крепления на венозной стенке. Чаще всего кровоток восстанавливают при помощи тромбэктомии. Но ее результаты не всегда приносят ожидаемый эффект – нередко тромбы образуются вновь, а вена в месте оперативного вмешательства сужается.

После удаления тромба важно избавиться от предпосылок травматизации подключичной вены. Для этого удаляют центральный фрагмент подключичной мышцы, ключицы или отросток первого ребра, иссекают связку (реберно-клювовидную) и мышцу (переднюю лестничную).

При невозможности выполнения тромбэктомии или в хронической фазе заболевания после удаления пораженного фрагмента магистральной вены применяют ее пластику или шунтирование. В качестве шунта (обходного пути) используют фрагмент большой подкожной или яремной вены. В особо запущенных случаях руку удаляют.

Коронарный тромбоз – одна из самых распространенных причин развития инфаркта миокарда. Этому способствует нарушение кровотока хотя бы в одной венечной артерии. Инфаркт, в свою очередь, может спровоцировать тромбоз левого желудочка или тромбоз ушка левого предсердия (УЛП).

Профилактика патологии

При тромбозе подключичной вены необходимо дополнять ежедневный рацион свежими фруктами и овощами, злаками, хлебом цельнозерновых сортов, продуктами с высоким содержанием клетчатки. Значительно понизить риск тромбообразования помогут:

• регулярные занятия физкультурой;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная терапия разного рода заболеваний.

Укреплению сосудистых стенок и стабилизации кровотока способствуют настои из клюквы, зверобоя, шиповника. Основная мера профилактики – адекватное реагирование на проявление самых незначительных болей в руках, поскольку с тромбозом начальной степени можно успешно справиться средствами медикаментозной терапии.

После хирургического вмешательства пациентам на протяжении длительного периода требуется амбулаторная терапия с дозированным употреблением антитромботических и спазмолитических препаратов, применением лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур.

Нарушение кровотока во внутренней подвздошной вене способно спровоцировать тромбоз вен малого таза. При этом отек может охватывать тазовый пояс и мягкие ткани таза.

Своевременное диагностирование тромбоза подключичной вены способствует успешной терапии заболевания. Лечение чаще медикаментозное. Хирургические манипуляции осуществляют при тяжелом течении тромбоза или при отсутствии положительного эффекта от применения традиционной терапии в течение двух месяцев. Хороший эффект дает операция, способствующая увеличению оттока венозной крови.

Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях.

За разработку такого метода диагностики в 1956 году Вернеру Форссману, Дикинсону Ричардсу и Андре Фредерику Курнану была присуждена Нобелевская премия. С тех пор, благодаря научно-техническому прогрессу, технология выполнения катетеризации сердца значительно усовершенствовалась и стала еще более безопасной и высокоинформативной.

В последние годы значение этой диагностической процедуры несколько снизилось, благодаря появлению ряда неинвазивных исследований (это МРТ и КТ сердца, радиоизотопная кардиография, Эхо-допплеркардиография). Однако в некоторых случаях диагностика патологий этого жизненно важного органа не может быть полной без выполнения такого инвазивного метода обследования.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, способами подготовки и выполнения, возможными противопоказаниями и осложнениями катетеризации сердца. Полученная информация поможет вам понять суть этого исследования, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему кардиологу.

Разновидности катетеризации сердца

Механизм проведения катетеризации сердца (схематическое изображение).

Существует два вида этой процедуры:

• большая катетеризация (или катетеризация левых отделов сердца) – выполняется чаще, катетер продвигают через аорту в левый желудочек до коронарных сосудов;
• малая катетеризация (или катетеризация правых отделов сердца) – катетер в правые отделы сердца и легочные артерии может внедряться через вены паховой области или локтевого сгиба, иногда применяются «плавающие» катетеры, попадающие в сердце вместе с током венозной крови.

Кроме этого, может выполняться синхронная (или симультанная) катетеризация, во время которой в сердце через артерию и вену вводятся два катетера. Во время процедуры их могут располагать напротив друг друга таким образом, чтобы их разделял только сердечный клапан (например, аортальный или митральный). Такая методика позволяет рассчитывать градиент давления, создаваемый отверстиями сердечных клапанов.

Показания

Катетеризация сердца в диагностических целях назначается в тех случаях, когда врачу необходимо получить максимально детальную информацию о коронарных сосудах и сердце больного, а другие методики обследования не могут предоставить исчерпывающие данные о степени, причинах нарушения гемодинамики и ее особенностях. После получения результатов специалист может составить правильный план лечения (например, назначить проведение хирургической операции).

Диагностическая катетеризация сердца может назначаться в следующих клинических случаях:

• врожденные пороки сердца;
• патологии сердечных клапанов;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• сердечный амилоидоз.

Процедура позволяет установить характер поражений коронарных сосудов, тканей миокарда или сердечных клапанов, который не может определяться при выполнении других исследований (т. е. если они показывают сомнительные результаты). Кроме этого, катетеризация сердца дает возможность оценивать тяжесть таких повреждений и исследовать патофизиологические механизмы изменений функций миокарда. Как правило, такой метод диагностики назначается перед выполнением кардиохирургических вмешательств.

Катетеризация сердца в лечебных целях может назначаться в следующих случаях:

• лечение некоторых пороков сердца;
• необходимость раскрытия суженных (стенозированных) каналов;
• интракоронарный тромболизис;
• выполнение стентирования или ангиопластики нездоровых артерий.

Катетеризация сердца может выполняться больным любого возраста при отсутствии противопоказаний к проведению такого метода диагностики или лечения.

Противопоказания

В некоторых случаях выполнение катетеризации сердца не может выполняться при наличии следующих относительных противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• лихорадка;
• системная инфекция;
• не устраненная дигиталисная интоксикация или гипокалиемия;
• отек легких;
• тяжелый периферический атеросклероз;
• неконтролируемая гипертензия или аритмия;
• декомпенсированное течение сердечной недостаточности;
• тяжелая анемия;
• выраженная коагулопатия;
• аллергическая реакция на применяемый контрастный препарат;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• тяжелые формы почечной недостаточности;
• беременность и кормление грудью.

Необходимость выполнения катетеризации в таких случаях устанавливается для каждого больного индивидуально и всецело зависит от клинического случая. Обычно процедура может проводиться после устранения противопоказания или после специальной подготовки больного.

Иногда специалистам приходится обходиться без назначения такой диагностической процедуры по причине отказа пациента от ее выполнения.

Некоторые заболевания пациента, в частности, сахарный диабет I типа, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, требуют особенной подготовки к процедуре катетеризации. Необходимо обязательно уведомить о них лечащего врача.

При назначении катетеризации сердца больной обязательно должен сообщить врачу о таких состояниях:

• возможная беременность;
• прием лекарственных препаратов или БАДов;
• прием сахароснижающих препаратов;
• наличие аллергической реакции в прошлом на йод, рентгеноконтрастные средства или морепродукты, латекс или резину;
• прием Виагры или других препаратов для устранения эректильной дисфункции.

Особенно тщательная подготовка больного к исследованию рекомендуется в следующих клинических случаях:

• наличие тяжелых сопутствующих патологий (инсулинзависимый диабет, тяжелая легочная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелые поражения периферических или мозговых сосудов);
• принадлежность к IV функциональному классу сердечной недостаточности (по классификации NYHA);
• выраженная дисфункция левого желудочка;
• возраст пациента до 1 года или старше 70 лет.

В вышеописанных случаях катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью, т. к. при наличии этих состояний риск наступления возможного летального исхода возрастает.

Подготовка пациента

После назначения процедуры врач обязательно знакомит пациента с принципами техники выполнения исследования и возможными рисками и противопоказаниями. После этого больной подписывает документы о согласии на проведение катетеризации, и специалист дает ему детальные рекомендации о подготовке к предстоящему обследованию:

1. За 14 дней до процедуры пациент сдает анализы крови, мочи и проходит ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографию грудной клетки. При необходимости врач может назначать дополнительные исследования.
2. При необходимости может рекомендоваться изменение в режиме приема некоторых принимаемых лекарственных средств или прием препаратов (успокоительных, антикоагулянтов и пр.).
3. Больной может прийти на процедуру в день исследования или госпитализироваться за 1-2 дня до катетеризации. При оформлении в стационар пациенту следует взять с собой необходимые вещи (тапочки, удобную одежду, средства гигиены и пр.). Эти же предметы могут понадобиться, если больной будет после процедуры оставаться под медицинским наблюдением. Поэтому их следует взять с собой из дома перед посещением диагностического центра.
4. При необходимости может проводиться проба на местный анестетик, применяющийся для обезболивания, или контрастный препарат.
5. Не забыть вовремя принять те лекарства, которые назначались врачом для подготовки к исследованию.
6. Вечером перед исследованием принять душ и сбрить волосы с зоны предлагаемого введения катетера.
7. За 6-8 часов до обследования необходимо отказаться от приема жидкостей и пищи.
8. Если после процедуры пациент планирует отправиться домой, то у него должен быть сопровождающий.
9. Перед процедурой оставить у близких или в палате зубные протезы, слуховой аппарат, очки, телефон и другие мешающие выполнению исследования предметы.

Техника проведения

Больному следует помнить о том, что катетеризация сердца является безболезненной процедурой. Во время исследования он будет находиться в сознании, сможет общаться с врачом и выполнять те действия, которые ему будут рекомендованы специалистом.

Иногда во время процедуры может ощущаться сердцебиение, легкое жжение в месте введения катетера или чувство жара. Эти несколько дискомфортные ощущения не должны пугать больного, т. к. они не указывают на какие-либо осложнения и быстро устраняются самостоятельно после завершения исследования.

Как выполняется катетеризация?

1. За час до процедуры больному вводят седативное средство.
2. После транспортировки в специально оборудованный кабинет ему предлагают переодеться в одноразовую одежду и укладывают на стол.
3. Медицинская сестра пунктирует вену больного для вливания необходимых препаратов. При необходимости вводится катетер в мочевой пузырь.
4. Врач обеззараживает место введения сердечного катетера (локтевой сгиб, запястье или паховую зону) и выполняет местную анестезию. После достижения обезболивающего эффекта специалист делает небольшой надрез для введения катетера или пунктирует сосуд толстой иглой.
5. Врач начинает вводить катетер в выбранный кровеносный сосуд и под рентгеноскопическим контролем продвигает его к желудочкам сердца или коронарным сосудам.
6. После достижения левого или правого желудочка к катетеру присоединяют манометр и измеряют давление. При необходимости выполняются другие необходимые процедуры (биопсия, аортограмма и пр.).
7. Для выполнения ангиографии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, делающее видимыми желудочки и коронарные сосуды. Специалист изучает их состояние, выполняет снимки и делает необходимые заключения. При выполнении снимков врач может попросить пациента задержать дыхание, глубоко вдохнуть или покашлять.
8. При введении контраста для исследования желудочков у больного на несколько секунд может появляться ощущение жара или тепла. Если же препарат вводится только для изучения состояния коронарных артерий, то такое ощущение не появляется, т. к. для этого используется меньшая доза йодсодержащего препарата. Если после введения контраста больной ощущает зуд, тошноту, комок в горле или стеснение в грудной клетке, то он должен незамедлительно сообщить о них врачу.
9. При необходимости во время исследования могут рекомендоваться дозированные физические нагрузки или физиологические пробы. Для этого используется такое приспособление как эргометр.
10. После завершения исследования врач удаляет сердечный катетер, при необходимости накладывает швы на место небольшого разреза или коллагеновый герметик. После этого выполняется давящая повязка, препятствующая кровотечению и образованию подкожных гематом.
11. Медсестра удаляет иглу, вводящуюся для выполнения внутривенной инфузии, и катетер из мочевого пузыря (если он вводился).

После завершения катетеризации сердца больной может отправляться домой после полной стабилизации общего состояния (обычно это происходит через несколько часов) или остается под медицинским наблюдением до следующего утра.

Как долго длится процедура?

Непосредственная подготовка больного к исследованию занимает от 1 до 2 часов, сама катетеризация сердца длится около 30-60 минут. При необходимости выполнения дополнительных диагностических или лечебных манипуляций процедура может продолжаться более 1 часа.

Какие специальные исследования могут выполняться во время катетеризации сердца?

Нередко катетеризацию сердца проводят с целью проведения коронарографии.

Во время катетеризации сердца могут проводиться такие методики обследования:

• ангиография – для визуализации камер сердца, коронарных сосудов, легочных артерий и аорты;
• исследование внутрисердечного шунтирования крови – для определения уровня содержания кислорода в разных отделах сердца и магистральных сосудах;
• внутрисосудистое УЗИ – выполняется при помощи миниатюрного УЗ-датчика, прикрепленного к концу сердечного катетера для изучения просвета сосуда, стенки венечной артерии и нелинейных потоков крови;
• эндомиокардиальная биопсия – выполняется при помощи специального катетера для биопсии, проводится для выявления состояний, спровоцированных инфильтративными и инфекционными заболеваниями, или реакции отторжения трансплантата;
• измерение сердечного кровотока или выброса – методика проводится при помощи способа термодилюции, индикаторной дилюции или метода Фика;
• измерение кровотока в коронарных артериях – выполняется при помощи специальных катетеров с допплеровскими датчиками потока или встроенными датчиками давления, которые оценивают степень стеноза сосудов.

После процедуры

После завершения катетеризации сердца пациенту рекомендуется:

1. Несколько часов после исследования находиться под медицинским наблюдением. Врач может порекомендовать остаться в стационаре до следующего утра или разрешит отправиться домой в день катетеризации, но только после полной стабилизации общего состояния.
2. Ели катетер вводился через паховую область, то для предупреждения кровотечения после процедуры следует полежать несколько часов на спине.
3. Если катетер вводился в локтевую вену, то после исследования нельзя сгибать руку на протяжении нескольких часов.
4. Принять обезболивающий препарат, если в месте введения катетера ощущается боль после окончания действия местного обезболивания.
5. После процедуры нельзя садиться за руль. До дома больного должен кто-то сопровождать.
6. После введения контрастного средства в течение последующих 24 часов выпить не менее 2 литров воды (для наиболее быстрого выведения препарата из организма).
7. Вовремя выполнять обработку места введения катетера антисептическим раствором и менять повязку.
8. Начать принимать душ только после разрешения врача.
9. В течение недели ограничить физическую нагрузку.
10. Если до процедуры врач отменил прием каких-то препаратов, то следует уточнить у специалиста, когда можно будет продолжить курс терапии.
11. Повторно посетить врача в назначенный день.

Возможные осложнения

При правильной подготовке пациента, выявлении всех возможных противопоказаний и высокой квалификации врача, выполняющего исследование, осложнения после катетеризации сердца развиваются редко. Возможные последствия процедуры во многом зависят от того, какие отделы сердца обследуются.

При выполнении катетеризации правого желудочка существует небольшой риск развития аритмии и отека легкого, а наиболее часто возникают желудочковые или предсердные аритмии. В крайне редких случаях может развиваться инфаркт легкого, перфорация правого желудочка или легочной артерии. При проведении исследования левых отделов сердца возможно скопление воздуха или крови в плевральной полости и поражение перикарда.

Иногда во время или после катетеризации сердца могут возникать и некоторые другие осложнения:

• резкое снижение артериального давления;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• повреждение коронарного сосуда;
• тромбоэмболия;
• инфицирование места введения катетера;
• кровотечение в области введения катетера;
• аллергическая реакция на используемый контрастный препарат;
• поражение почек из-за применения контраста (обычно происходит при сахарном диабете или патологиях почек);
• летальный исход.

Следует отметить, что инсульт и инфаркт миокарда при катетеризации сердца могут наступать только в 0,1 % случаев, а летальный исход – у 0,1-0,2 % пациентов. Частота развития инсульта возрастает у пациентов, которым уже исполнилось 80 лет.

Катетеризация сердца является инвазивной, но высокоинформативной диагностической процедурой. В некоторых клинических случаях она не может заменяться другими, неинвазивными современными методиками обследования. При правильной подготовке к исследованию, соблюдении рекомендаций специалиста, высокой квалификации врача и выявлении всех возможных противопоказаний риск осложнений такой процедуры остается невысоким. В некоторых случаях катетеризация сердца проводится с лечебными целями.

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

• в мониторинге центрального венозного давления;
• длительном введении антибиотииков;
• продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
• химиотерапии;
• введении препаратов, которые вызывают флебит;
• плазмоферезе и диализе;
• переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики — р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) — фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Катетеризация артерий

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

• Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
• Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
• Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
• Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

1. Гематома - это скопление крови в тканях.

Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера (Приложение, рис. 1).

Профилактика: Не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.
2. Тромбоз вены возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода(Приложение, рис. 2) .

Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1. Диаметр вены;

2. Необходимая скорость введения раствора;

3. Потенциальное время нахождения катетера в вене;

4. Свойства вводимого раствора;

Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из

размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.

Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями («Лиотон»)

(Приложение, таблица 2).

После закрытия катетера резиновой стерильной пробкой (она должна быть без дефектов), он через неё промывается гепариновым раствором в объеме 10 мл (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Это создает в катетере "гепариновый замок" для профилактики тромбирования кровью. При попадании крови в катетер промывание требуется повторить.
3. Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте (Приложение, рис. 3).
Профилактика . Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установлен в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.
4. Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcusaureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.

Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.
Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого «венозного тяжа». Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности

(Приложение, рис. 4).
Профилактика. При постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепаринизированными гелями («Фастум-гель», «Лиотон»), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны - это тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья. (Приложение, рис. 5)

Общие осложнения

1. Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера (Приложение, рис. 6).
Профилактика . Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

2 . Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца (Приложение, рис. 7).

Профилактика . Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок (это крепление иглы непосредственно к цилиндру шприца, когда игла вкручивается прямо в шприц) (Приложение, рис. 8).

Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

Выводы

1) ПВК являются важной частью в лечении реанимационных пациентов

2) Осложненияпри работе с ПВК являются преимущественно ятрогенными

3) Для избежания осложнений необходимо соблюдать инструкцию по постановке, работе и уходу за ПВК

Заключение

Для профилактики ятрогенных осложнений все медицинские работники должны соблюдать правила постановки и ухода за катетерами по следующему алгоритму:

1. Работать в стерильных перчатках.

2. Производить гигиеническую обработку рук с применением кожного антисептика.

3. Без необходимости ничего не трогать, даже вымытыми руками.

4. Использовать только стерильные одноразовые системы для инфузионной терапии.

5. Использовать стерильные заглушки, никогда не использовать повторно старые заглушки.

6. Проверять срок годности всех изделий.

7. Во время проведения инфузионной терапии контролировать скорость введения растворов и реакцию пациента на введение.

8. Использовать для фиксации катетера повязки из современных материалов.

9. Ежедневно осматривать кожу в области венозного катетера.

10. После отключения капельницы от катетера никогда не оставлять в катетере кровь - катетер промыть изотоническим раствором хлорида натрия и поставить «гепариновый замок».

11. Раствор для «гепаринового замка» готовить непосредственно перед применением, старые растворы не использовать (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия).

12. При удалении катетера ни при каких обстоятельствах для разрезания повязки не использовать ножницы! (катетер может быть отрезан и тогда он попадёт в кровеносное русло).

13. Катетер удаляется одним плавным движением на высоте вдоха пациента, если пациент в сознании, его следует попросить задержать дыхание. Катетер тянут не вверх, а по ходу вены.

14. Следует быть предельно внимательными при проведении инфузионной терапии и вести документацию,

Приложение

Таблица 1:Показания и противопоказания к применению ПВК

Таблица 2: Классификация ПВК

рис. 1 Гематома

рис 2. Тромбоз вены

рис. 3. Инфильтрация

рис.4. Флебит

рис. 5 Места пункций периферических вен для постановки ПВК

рис. 6.Тромбоэмболия

рис. 7. Воздушная эмболия

рис. 8. Разъем типа Луер-Лок

Пункционная катетеризация центральных вен не является абсолютно безопасной. Так, по данным публикаций, частота различных осложнений при пункционной катетеризации верхней полой вены через подключичную колеблется от 2,7% до 8,1%.

Проблема осложнений при катетеризации центральных вен крайне значима. Эта проблема была центральной на 7 Европейском Конгрессе по интенсивной терапии и прежде всего такие ее вопросы как кате-тер-ассоциированный сепсис и катетер-связанный тромбоз вен.

1) Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).

Повреждение артерий является главной причиной образования распространенных гематом в зонах пункции, а также -- осложнений пункционной катетеризации верхней полой вены гемотораксом (при одновременном повреждении купола плевры) и кровоизлиянием в средостение.

Осложнение распознается по поступлению в шприц алой крови под давлением, пульсации вытекающей струи крови.

В случае этого осложнения иглу следует извлечь и место пункции прижать. При пункции подключичной артерии это не позволяет эффективно прижать место ее повреждения, но уменьшает образование гематом.

2). Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

При пункции подключичной вены как над, так и подключичным доступом в одном-четырех процентах случаев происходит ранение иглой верхушки легкого с развитием пневмоторакса.

В случае поздней диагностики объем легкого и давление в плевральной полости нарастают и возникает напряженный пневмоторакс, приводящий к выраженной гиповентиляции, гипоксемии, нестабильности гемодинамики.

Очевидно, что пневмоторакс должен быть диагносцирован и устранен на ранней стадии его возникновения.

Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки (эмфизематозной и др.), при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.

Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем. Иногда осложнение остается нераспознанным и проявляется пневмотораксом и подкожной эмфиземой, развивающимися после пункционной чрескожной катетеризации верхней полой вены. Иногда ошибочная пункция легкого не приводит к пневмотораксу и эмфиземе.

Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема могут развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, серийный рентгенконтроль и др.).

Опасности развития тяжелого двухстороннего пневмоторакса побуждают считать, что попытки пункции и катетеризации подключичной вены должны производиться только с одной стороны.

Признаки пневмоторакса

1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.

2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмоторакса.

3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.

4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.

5. Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидкостью подтверждает диагноз.

1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.

При использовании первой точки больному следует придать положение Фавлера.

2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G, присоединенной к аспирационной системе с разрежением 15--20 см водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15

Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17.

Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.

3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом контроле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дренирование плевральной полости.

Обязательна активная аспирация с разряжением 15--20 см. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.

Средства для дренирования плевральной полости.

1. Наиболее доступным и распространенным является катетер отечественного производства диаметром 1.4 мм, предназначенный для катетеризации центральных вен. Введение его в плевральную полость осуществляется по методике Сельдингера.

Недостатки катетера -- жесткость, ломкость, отсутствие боковых отверстий, быстрая окклюзия фибрином. При ликвидации пневмоторакса в течение 1--3 суток эти недостатки, как правило, не успевают реализоваться.

2. Троакар-катетер представляющий собой поливинилхлоридную эластичную дренажную трубку, насаженную на троакар с плавным атравма-тичным переходом.

Для его введения необходимо выполнить небольшой разрез кожи в зоне пункции и создать определенное давление на троакар. После перфорации грудной стенки троакар удаляется, трубка оставляется в плевральной полости необходимое количество времени. Рис. 19, 20.

3. Специальный плевральный дренаж из полиуретана, устанавливаемый по методике Сельдингера с помощью иглы Туохи, струны и дилятатора. Постановка дренажа атравма-тична и элегантна. Дренаж снабжен трехходовым краном и специальным переходником, адаптированным к аспирационной системе. Рис. 21, 22.

Любой дренаж должен быть фиксирован лигатурой к коже.

4. В качестве емкости Сроки удаления дренажа.

Дренирование должно продолжаться до прекращения удаления воздуха. Удаление дренажа следует выполнять на фоне глубокого вдоха во избежании попадания воздуха в плевральную полость. Зона выхода дренажа закрывается повязкой с лейкопластырем.

Если выделение воздуха не прекращается в течение 7--10 дней следует ставить вопрос об оперативном устранении причины пневмоторакса. Сегодня возможно применение малоинвазивного торакоскопи-ческого вмешательства.

При гемилатеральной патологии одной из плевральных полостей (пневмо-, гемоторакс) и необходимости катетеризации центральной вены делать это следует со стороны повреждения. Причиной гемоторакса может быть перфорация стенки безымянной вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетеров отечественного производства. Эти же проводники эпизодически префорируют миокард с развитием тампонады. Их применение должно быть запрещено!

3). Пункция и катетеризация центральных вен через подключичные и яремные вены и при последующей эксплуатации центральных катетеров может осложниться, как уже указывалось, гемотораксом, а также - хилотораксом и гидротораксом.

Развитие гемоторакса (может быть сочетание с пневмотораксом) Причина: повреждение при пункции купола плевры и окружающих сосудов с длительным подтеканием крови. Гемоторакс может быть значительным - при повреждении артерий и ослаблении способности крови к свертыванию.

При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хило-торакса.

Для исключения повреждения грудного лимфатического протока следует отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной вены.

Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов.

При клинико-рентгенологическом обнаружении гемоторакса, гидроторакса или хилоторакса необходима пункция в 5--6 межреберье по заднеподмышечной линии плевральной полости и удаление накопившейся жидкости.

Иногда приходится прибегать к дренированию плевральной полости.

4). Возникновение при пункционной катетеризации обширных гематом (паравазальных, внутрикожных, подкожных, в средостении).

Наиболее часто гематомы возникают при ошибочных пункциях артерий и особенно -- у больных с плохой свертываемостью крови.

Образование обширных гематом иногда связано с тем, при попадании иглой в вену врач набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Это какое-то прямо-таки «излюбленное» действие некоторых врачей, которое они повторяют по несколько раз при вколе в вену. Делать это недопустимо, так как срез иглы может находиться не полностью в вене и часть крови при ее обратном введении поступает паравазально и образует распространяющиеся по фасциальным пространствам гематомы.

5) Воздушная эмболия, возникающая во время пункции и катетеризации верхней полой вены, а также - во время работы с катетером.

Наиболее частая причина воздушной эмболии -- засасывание при дыхании воздуха в вены через открытые павильоны иглы или катетера. Эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вен в положении больного сидя или с приподнятым туловищем.

Воздушная эмболия возможна при ненадежном соединении павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем: негерметичность или незамеченное разъединение при дыхании сопровождается засасыванием воздуха в катетер.

Случается, что воздушная эмболия возникает в момент, когда больной, снимая рубашку, делает вдох и одновременно срывает пробку с катетера воротом рубашки.

Клинически воздушная эмболия проявляется внезапной одышкой, шумным глубоким дыханием, цианозом верхней части туловища, в случаях массивной воздушной эмболии выслушивание хлюпающих шумов при аускультации сердца (шум «мельничного колеса»), нередкой потерей сознания, набуханием шейных вен, резким падением АД и др. Воздушная эмболия иногда проходит бесследно, иногда приводит к развитию ишемического инсульта, инфаркта миокарда или легкого, может мгновенно вызвать остановку сердца.

Эффективного лечения нет. Предпринимается попытка эвакуации воздуха из верхней полой вены и правого желудочка через установленный катетер. Больного незамедлительно укладывают на левый бок. Проводится оксигенотерапия, кардиотропные лечебные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии: при катетеризации верхней полой вены положение «тренделенбурга» с наклоном головного конца стола на 15--30 град., приподнимание ног или сгибание их в коленях; при катетеризации нижней полой вены наклон на 15--30 град, ножного конца стола.

Профилактика также обеспечивается задержкой больным дыхания на глубоком выдохе в момент отсоединения шприца от иглы или в момент, когда становится открытым павильон катетера (извлечение проводника, смена пробки). Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем.

Во время ИВЛ профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха.

При проведении инфузий в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Если у больного в центральной вене имеется катетер, то все мероприятия по уходу за больным (смена белья, перекладывания больного и пр.) должны осуществляться осторожно с фиксацией внимания за состоянием катетера.

6) Повреждение нервных стволов, плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, артерий. Описано возникновение артерио-венозной фистулы, появление синдрома Горнера. Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать («найти») вену в разных направлениях с глубоким вколом иглы.

Возникновение при глубоком введении проводника или катетера тахикардии, аритмий, болей в сердце.

Жесткие полиэтиленовые проводники и катетеры при глубоком введении во время катетеризации способны вызвать сквозной прокол стенок вен, тяжелое повреждение сердца и его тампонаду кровью, могут внедриться в средостение и плевральную полость.

Профилактика: овладение методикой и техникой чрескожной катетеризации центральных вен; исключение введения проводников и катетеров глубже устья полых вен (уровень сочленения II ребра с грудиной); использование только мягких катетеров, отвечающих медицинским требованиям. Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снимает жесткость полиэтилена.

Если при введении через иглу проводник не идет, во что-то упирается, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, несколько изменить положение иглы и вновь попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен входить абсолютно свободно.

7) К тяжелым повреждениям может привести изменение направления иглы после ее введения в ткани. Например, при непопадании иглой в вену и попытках ее найти в другом месте. В этом случае колюще-режущее острие иглы описывает некоторую дугу и рассекает на своем пути ткани (мышцы, нервные стволы, артерии, плевру, легкое и др.).

Для исключения этого осложнения при неудачной попытке пункции вены иглу необходимо вначале полностью извлечь из тканей и лишь затем вводить в новом направлении.

8). Эмболия крупных сосудов и полостей сердца проводником или катетером, либо -- их фрагментами. Эти осложнения несут в себе угрозу тяжелых нарушений деятельности сердца, возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Подобные осложнения возможны: при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника («пульсирующего» проводника) -- проводник легко срезается краем острия иглы с последующей миграцией срезанного фрагмента проводника в полости сердца; при случайном срезании катетера и его ускользании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей лигатуры или при удалении лигатуры.

Для профилактики этого осложнения извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ!

В этой ситуации следует извлечь иглу вместе с проводником.

Случается, что проводник в вену введен, а провести по нему в вену катетер не удается их-за сопротивления реберно-ключичной связки и других тканей. В этой ситуации недопустимо и крайне опасно бужи-рование прокола в связке по проводнику пункционной иглой или иглой даже с поперечным срезом трубки. Подобная манипуляция создает реальную угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Топическая диагностика мигрировавшего в сосудистое русло проводника или катетера крайне затруднительна. Для их удаления приходится широко обнажать и подвергать ревизии подключичную, плече-головную, а при необходимости - и верхнюю полую вену, а также ревизовать полости правых отделов сердца, иногда в условиях И.К.

9) Паравазальное введение инфузионно-трансфузионных сред и иных медикаментов в результате нераспознанного выхождения катетера из вены.

Это осложнение ведет к синдрому сдавления плечеголовной и верхней полой вены с развитием отека конечности, нарушением в ней кровотока, к гидромедиастинуму и др. Фасциальные структуры способствуют первоначально незаметному развитию осложнений. Отмечена миграция катетера в фасциальное пространство шеи.

Наиболее опасны паравенозные введения раздражающих жидкостей (хлористый кальций, растворы некоторых антибиотиков, концентрированных растворов и др.) в средостение.

Профилактика: неукоснительное соблюдение правил работы с венозным катетером (см. ниже).

10) Повреждение грудного лимфатического протока при пункции левой подключичной вены. Это осложнение может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Обычно лимфорея быстро прекращается. Иногда для этого требуется удалить катетер и асептически закрыть место вкола.

Профилактика: при отсутствии противопоказаний предпочтение должно всегда отдаваться пункции правой подключичной вены.

11). Появление после установки подключичного катетера болей на соответствующей стороне шеи и ограничение ее подвижности, усиление болей при инфузиях, их иррадиация в слуховой проход и нижнюю челюсть, иногда возникновение локальной отечности и болезненности. Возможно развитие тромбофлебита, поскольку нарушается отток из яремных вен.

В основе этого осложнения чаще всего вхождение проводника (а затем и катетера) из подключичной вены в яремные вены (во внутреннюю или наружную).

При подозрении на попадание подключичного катетера в яремные вены производится рентгенологический контроль. При выявлении диспозиции катетера его подтягивают и устанавливают под контролем свободного поступления из катетера крови при насасывании шприцем в верхнюю полую вену.

12). Непроходимость катетера.

Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом.

Свертывание крови с обтурацией просвета катетера тромбом относится к числу частых осложнений катетеризации центральных вен.

При полной обтурации ввести переливаемые среды через катетер невозможно.

Нередко переливание через катетер происходит без значительных затруднений, но кровь из катетера получить не удается. Как правило, это свидетельствует о появлении тромба на кончике катетера, который при насасывании крови действует подобно клапану.

При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание или попытки продавливания тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкостей под давлением или путем прочищения катетера проводником. Подобная манипуляция угрожает тромбоэмболией легочной артерии, инфарктами сердца и легких, развитием инфарктпневмонии. При возникновении массивной тромбоэмболии возможна моментальная смерть.

Для профилактики образования тромбов в катетерах необходимо использовать высококачественные (полиуретановые, фторопластовые, силиконизированные) катетеры, регулярно их промывать и заполнять в перерывах между введениями лекарственных препаратов антикоагулянтом (гепарином, цитратом натрия, серно-кислой магнезией). Максимальное ограничение времени пребывания катетера в вене также является профилактикой образования тромбов.

Катетеры, устанавливаемые в вены, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у конца. При косом срезе и создании отверстий в стенках катетера возникает зона просвета катетера без антикоагулянта, на которой образуются висячие тромбы.

Иногда непроходимость катетера может быть связана с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях небольшое изменение положения катетера позволяет восстановить проходимость катетера, беспрепятственно получать из катетера кровь и вводить в него лекарственные препараты.

13). Тромбоэмболия легочных артерий. Риск этого осложнения реален у больных с высокой свертываемостью крови. Для профилактики осложнения назначается антикоагулянтная и улучшающая реологические свойства крови терапия.

14). Инфекционные осложнения (местных, внутрикатетерных, общих). По данным различных публикаций, общая частота инфекционных осложнений (от местных до сепсиса) при катетеризации верхней полой вены колеблется от 5,3% до 40%. Число инфекционных осложнений возрастает с увеличением длительности пребывания катетера в вене, а их опасность снижается при эффективной профилактике и своевременной терапии.

Катетеры в центральные вены, как правило, ставят на длительное время: на несколько суток, недель и даже месяцев. Поэтому большое значение в профилактике тяжелых инфекционных осложнений имеют систематический асептический уход, своевременное выявление и активное лечение малейших проявлений инфекции (местное воспаление кожи, появление немотивированного субфебрилитета, особенно - после инфузий через катетер).

При подозрении на инфицирование катетера он должен быть немедленно удален.

Местное нагноение кожи и подкожной клетчатки особенно часто возникает у тяжелых больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Профилактика: соблюдение асептики, исключение из практики длительной фиксации катетера лейкопластырем, что вызывает мацерацию кожи; постоянный контроль состояния тканей в местах вкола и катетеризации с регулярной сменой асептических повязок; назначение антибиотиков.

С целью снижения числа инфекционных осложнений и для удобства эксплуатации катетера, установленного в подключичной вене, предложено проводить его наружный конец под кожей от места вкола к подмышечной области, где и укреплять его шелковым швом или лейкопластырем (С. Titine et all.).

15). Флеботромбозы, тромбозы и тромбофлебиты подключичной, яремных, плечеголовной и верхней полой вен. Проявления: лихорадка, болезненность и отечность тканей на стороне катетеризации в надключичной и подключичной областях, в области шеи с отеком соответствующей руки; развитие синдрома верхней полой вены.

Возникновение этих опасных симптомов являются абсолютным показанием к удалению катетера и назначению антикоагулянтной, противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Частота указанных осложнений снижается, если используются высококачественные нетромбогенные катетеры достаточной длины. Катетер должен обеспечить введение лекарственных веществ непосредственно в верхнюю полую вену, имеющую большой объемный кровоток. Последнее обеспечивает быстрое разведение лекарственных веществ, что исключает их возможное раздражающее воздействие на сосудистую стенку.

Во время длительного пребывания катетера в центральной вене, как правило, показана антибиотикопрофилактика.

Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера гепарином не только после инфузий, но в длительных перерывах между ними.

При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. Очевидно, что при редких, проводящихся иногда не каждый день инфузиях отсутствуют показания к катетеризации центральных вен. В этих случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в центральной вене.

Тромбозы и гнойно-септические осложнения при катетеризации центральных вен взаимно резко повышают частоту возникновения и тяжесть течения.

16) Катетеризация внутренней яремной вены и наружной яремной вены нередко вызывает боли при движениях головой и шеей. Может сопровождаться патологическим сгибанием шеи, что способствует развитию тромбозов катетеризированных вен.

Катетеризация нижней полой вены через бедренную вену, как правило, ограничивает движения в тазобедренном суставе (сгибание и др.).

Основное в профилактике технических осложнений и погрешностей -- неукоснительное соблюдение методических правил пункции и катетеризации вен.

К выполнению пункционной катетеризации центральных вен не следует допускать лиц, не владеющих в совершенстве техникой процедуры и не обладающих необходимыми знаниями.