Тонкая кишка, intestinum tenue , располагается в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, достигая входа в полость таза.
Границы тонкой кишки
Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.
Отделы тонкой кишки
У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка
duodenum , представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стенке брюшной полости. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens ) и корень брыжейки тонкой кишки (pars horisontalis ). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула («луковица»), ampulla , покрыта брюшиной со всех сторон.
Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки
К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верхним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми.ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.
Тощая кишка
jejunum , расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.
Подвздошная кишка
ileum , являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной.ямки.
Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, tunica serosa , ее стенки, располагающуюся на тонкой субсерозной основе, tela subserosa . Под субсерозной основой лежит мышечная оболочка, tuni ca musculdris , после которой следует подслизистая основа, tela submucosa . Последняя оболочка —слизистая оболочка, tunica mucosa .
Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки
К кишке подходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).
Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви.
Это сплетение образуется из чревного сплетения.
1 — truncus coeliacus; 2 — a. lienalis; 3 — gangl. mesentericum superius; 4 — plexus lienalis; 5 — plexus aorticus abdominalis; 6 — plexus mesentericus superior; 7 — colon descendens; 8 — петли тонкой кишки; 9 — mesenterium; 10 -— a. ileocolica; 11 — appendix vermiformis; 12 — caecum; 13 — colon ascendens; 14 — a. colica dextra; 15 — a. et v. mesenterica superior; 16 — pancreas (частично иссечена); 17 — v. lienalis; 18 — v. portae; 19 — duodenum; 20 — a. hepatica communis; 21 — aorta abdominalis.
Строение верхнего брыжеечного сплетения весьма непостоянно. В одних случаях кпереди от начального отдела верхней брыжеечной артерии находятся 4—5 небольших узлов, соединенных между собой, а также с чревным и аортальным сплетениями. В других случаях на передней поверхности верхней брыжеечной артерии располагается один крупный узел, соединенный нервными ветвями с plexus coeliacus и plexus aorticus abdominalis (A. H. Максименков).
От симпатических узлов отходят ветви к поджелудочной железе, тонкой кишке, а также к слепой, восходящей и поперечной ободочной кишкам.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Форма двенадцатиперстной кишки весьма непостоянна. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях—кольцевидную или углообразную форму. «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
В клинической практике flexura et plica duodenojejunalis имеют очень важное значение, так как ими руководствуются при отыскании начальной части тонкой кишки в случаях оперативного вмешательства (гастроэнтеростомия, резекция желудка, кишечная пластика пищевода и т. д.). Для отыскания их необходимо большой сальник, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку приподнять кверху, а петли тонких кишок сместить влево и…
Положение двенадцатиперстной кишки непостоянно, оно зависит от возраста, упитанности и других факторов. В пожилом возрасте, а также у истощенных субъектов двенадцатиперстная кишка лежит ниже, чем у молодых, упитанных субъектов (Ф. И. Валькер). Уровень расположения отдельных частей двенадцатиперстной кишки по отношению к скелету также отличается вариабильностью. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной…
Варианты впадения подвздошной кишки в слепую Со стороны слизистой оболочки конечного отдела подвздошной кишки, у места перехода ее в ободочную кишку имеется подвздошно-слепокишечная заслонка, valvula ileocaecalis. Она образована слизистой оболочкой и циркулярным слоем мышц подвздошной кишки. В ней различают верхнюю и нижнюю губы, которые направлены в просвет толстой кишки. В области илеоцекального угла над конечным…
Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. Верхняя часть ее лишена брюшинного покрова только в области задненижней полуокружности стенки кишки, т. е. в том месте, где кишка соприкасается с головкой поджелудочной железы, воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией. Поэтому можно считать, что начальный отдел кишки располагается мезоперитонеально. То же следует отметить относительно восходящей части кишки….
Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":Венозный отток от тонкой кишки. Лимфатические сосуды тонкой кишки. Лимфатические узлы тонкой кишки. Иннервация тонкой кишки.
Венозный отток от тонкой кишки . Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.
Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собирает кровь от всей тонкой и толстой кишки, за исключением нисходящей ободочной кишки и левой части поперечной ободочной кишки, от которых кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену.
V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.
Лимфатические сосуды тонкой кишки
Лимфатические сосуды тонкой кишки по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5-3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют четкообразную форму.
Лимфатические узлы тонкой кишки
В которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов).
Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами - околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд располагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.
Третий ряд - верхние центральные лифатические узлы , nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами.
Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа через cisterna chyli попадает в брюшную часть грудного (лимфатического) протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.
Иннервация тонкой кишки
Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentencus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.
Представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху - поперечная ободочная, colon transversum; справа - восходящая ободочная, colon ascendens, слева - нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.
Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный - свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.
^ Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью - a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12-16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.
^ Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.
^ Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
^ Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные - парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви.
^ Брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.
^ Левый брыжеечный синус , sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
^ Ревизия органов брюшной полости . Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.
^ Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.
^ Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.
^ Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.
Энтероэнтероанастомоз конец в конец . Отделение брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки).
^ Резекция кишки . На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.
^ Энтероэнтероанастомоз бок в бок . Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными. На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из кишечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки.
№ 66 Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля.
Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую - как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.
^ Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Поперечная
Ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку.
^ Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки:
2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой - розоватый, более яркий.
4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания - гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.
^ Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica.
Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. Rectalis superior, - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.
^ Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.
^ Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.
Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior.
^ Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободочную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ - косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.
^ Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное - для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.
№ 67 Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки.
Топография тонкой и толстой кишок рассмотрена в вопросах № 65, 66
^ Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки :
1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем
Он постепенно уменьшается в дистальном направлении.
2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой - розоватый, более яркий.
3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.
4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания - гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.
5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).
^ Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Общие требования к наложению кишечных швов : 1) соблюдение асептики, тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особенно слизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичность путем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностей и адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на толстой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегося материала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погружных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, и нерассасывающегося - при наложении серозно-мышечных швов; 4) в связи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающегося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а из нерассасывающегося - в виде узловых; 5) кишечный шов накладывают с помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых).
^ Ушивание ран тонкой кишки . Доступ – срединная лапаротомия. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки - кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный - узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают в поперечном направлении.
№ 68 Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образования забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.
Ориентиры. По верхней границе поясничной области прощупывают XI-XII ребра и их свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизу легко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная граница совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем подвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как поясничный треугольник. При пальпации по средней линии определяются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков. Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
Топография . Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциальный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопоясничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют две мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская, широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonum lumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу - гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector
Spinae, латерально вверху - m. serratus posterior inferior, внизу - m. obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. Serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, не соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство трех- или четырехугольной формы, известное как поясничный четырехугольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу - задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, снутри - латеральный край разгибателя позвоночника, снаружи и сверху - XII ребро. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распространяться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.
^ Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной мышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апоневроза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia transversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia endoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. Quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области эти фасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По передней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели на передней поверхности большой поясничной мышцы располагается n. genitofemoralis.
^ Забрюшинное пространство , spatium retroperitoneale. Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается от fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружающей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа - к фасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к фасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисходящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочная фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки, а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее внутреннего края. Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочечную и околокишечную.
^ Первым слоем забрюшинной клетчатки , textus cellulosus retroperitonealis, является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образует fascia retrorenalis, заднюю - fascia- endoabdominalis.
^ Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон делится на три отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний - собственная жировая капсула почки и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении.
^ Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon.
Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы - выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 - 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.
№ 69 Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков.
Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее - ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота - на уровне XII ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке различают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum renalis. Верхними полюсами почки сближаются, а нижними - расходятся. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди - почечная артерия, еще более кпереди и выше - почечная вена с образующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка - у наружного края, дно желудка - у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы - у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки - у наружного края нижнего полюса.
^ Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici. У ворот почки почечная артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий - 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posteri и rr. ureterici. Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы.
^ Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными.
^ Лимфатические сосуды почки образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие - в паренхиме почки.
^ Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4- 6 ветвей чревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел.
^ Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются над верхними полюсами почек, на уровне XI-XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечных фасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшинная поверхность печени, к медиальному его краю - нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезеночными сосудами.
^ Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии.
^ Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в правую почечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов.
^ Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно
Брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них.
^ В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом
Почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый - от plexus hypogastricus.
№ 70 Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам
Процесс дальнейшего переваривания частей пищи и последующее всасывание продуктов переваривания в кровь происходят в тонкой кишке (intestinum tenue). Это самый длинный отдел пищеварительного тракта, длина которого составляет 4–6 м. Тонкая кишка начинается от привратника желудка и кончается подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) отверстием у места впадения тонкой кишки в толстую. Она состоит из безбрыжеечной части, представленной двенадцатиперстной кишкой, и брыжеечной, включающей тощую кишку и подвздошную кишку. Брыжеечная часть практически полностью занимает нижний отдел брюшиныДвенадцатиперстная кишка (duodenum)) находится за привратниковой (пилорической) частью желудка и дугообразно охватывает головку поджелудочной железы. Ее длина составляет 25–27 см. Начинается она от привратника желудка на уровне тела XII грудного позвонка или I поясничного позвонка и заканчивается на уровне II–III поясничных позвонков.В двенадцатиперстной кишке выделяют верхнюю часть которая является начальным отделом, нисходящую часть, горизонтальную, или нижнюю, часть. , переходящую в восходящую часть Верхняя часть верхним отделом прилегает к квадратной доле печени, а нижним - к головке поджелудочной железы. Нисходящая часть проходит вдоль правого края тел I–III поясничных позвонков. Сзади к ней прилегает правая почка и нижняя полая вена, а спереди - корень брыжейки поперечной ободочной кишки и ее правый изгиб. На большом сосочке двенадцатиперстной кишки в нисходящую часть общим устьем открываются проток поджелудочной железы и общий желчный проток. При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки. Нижняя часть располагается почти горизонтально, чем обусловлено ее название. Спереди она пересекает нижнюю полую вену. При переходе нисходящей части в нижнюю образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки Восходящая часть по косой направляется вверх, проходя перед брюшной аортой, и переходит в тощую кишку, образуя при этом крутой изгиб двенадцатиперстной кишки.Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех слоев. Наружная серозная оболочка (брюшина) покрывает ее только спереди. Средняя мышечная оболочка имеет толщину около 0,5 мм и образована двумя слоями гладких мышц: наружным - продольным и внутренним - циркулярным (круговым). Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует круговые складки, поверхность которых покрыта пальцеобразными выростами - кишечными ворсинками. Их количество составляет до 40 ворсинок на 1 мм2, что придает двенадцатиперстной кишке бархатистый вид. В двенадцатиперстной кишке содержатся характерные только для нее сложные трубчато-альвеолярные дуоденальные (бруннеровы) железы, которые залегают в подслизистой основе верхней части органа, и трубчатые кишечные крипты (либеркюновы железы), располагающиеся в нижней части в глубине слизистой оболочки.Пищеварительные процессы, происходящие в двенадцатиперстной кишке, во многом осуществляются за счет продуктов деятельности печени и поджелудочной железы.
Брыжеечная часть тонкой кишки находится в нижнем отделе брюшной полости, ее длина составляет 4–6 м, а диаметр - 2–4 см. Проксимальный отдел тонкой кишки называется тощей кишкой, составляет примерно 2/5 и без видимых границ переходит в подвздошную кишку которая в правой подвздошной ямке на уровне IV поясничного позвонка открывается в начальный отдел толстой кишки, называемый слепой кишкой.Эта часть тонкой кишки удерживается брыжейкой, представляющей собой широкую складку брюшины, состоящую из двух листов. Одним краем брыжейка крепится к задней стенке брюшины, а другим охватывает тонкую кишку, удерживая ее в подвешенном состоянии.Стенки тощей и подвздошной кишки имеют такое же строение, что и двенадцатиперстная кишка. Наружный слой образован серозной оболочкой, а слизистая оболочкавыстлана однослойным призматическим эпителием с исчерченной каемкой. Она образует примерно 700–900 поперечных круговых складок покрытых кишечными ворсинками в количестве 4–5 млн, которые более тонкие и короткие, чем ворсинки двенадцати-перстной кишки. В толще слизистой оболочки находятся лимфатические фолликулы представляющие собой скопление лимфатической ткани. В подслизистой основе находятся сосуды и нервы.
| Тонкая кишка. Вскрыта продольным разрезом. 1 - складки тонкой кишки (круговые); 2 - слизистая оболочка и подслизистая основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - серозная оболочка (брюшина); 5 - продольный слой мышечной оболочки; 6 - тонкокишечная артерия; 7 - брыжейка тонкой кишки. | |
 | Ворсинки тонкой кишки Часть ворсинок вскрыта продольным разрезом. 1 - эпителиальный покров слизистой оболочки; 2 - бокаловидные клетки (одноклеточные железы); 3 - сеть кровеносных капилляров ворсинки; 4 - центральный лимфатический синус (капилляр) ворсинки; 5 - артерия ворсинки; 6 - вена ворсинки; 7 - сеть кровеносных и лимфатических сосудов слизистой оболочки; 8 - лимфоидный узелок. |
| Слизистая оболочка тонкой кишки 1 - слизистая оболочка тонкой кишки; 2 - подслизистая основа; 3 - мышечная оболочка; 4 - лимфатические фолликулы; 5 - брыжейка; 6 - поперечные круговые складки |  |
В 12-ти перстной кишке завершается расщепление жиров,белков, углеводов под действием трех пищеварительных соков-кишечного, поджелудочного и желчи. Состав кишечного сока- это бесцветная мутная жидкость со специфическим рыбным запахом; имеет слабо щелочную реакцию. За сутки выделяется 2-3 л кишечного сока. В нем различают жидкую и плотную части. Жидкая часть состоит из воды, минеральных веществ и органических (большая часть - белки, а также слизь и продукты обмена- аминокислоты, мочевина и др.) Плотная часть образованна слизистыми комочками, состоящими из отторгнутых эпителиальных клеток, которые, разрушаясь, выделяют ферменты:
энтерокиназа – активирует пепсиноген поджелудочной железы;
пептизады – расщепляют полипептиды до аминокислот;
щелочная фосфатаза – переваривает фосфолипиды (отщепляет фосфаты);
липаза – расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты;
карбогидразы: амилаза, лактаза, сахараза, мальтаза – расщепляют углеводы до моносахаридов.
Механическое раздражение тонкого кишечника стимулирует выделение жидкой части сока, а продукты переваривания пищи – выделение ферментов.
Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцатиперстной кишке подходят верхние передние и эадние панкреатодуоденальные артерии (иэ гастродуоденальной артерии) и нижняя панкреатодуоденальная артерия (иэ верхней брыжеечный артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечньм (верхним) чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннервация венадцатиперстной кишки осуществляется прямыми ветвями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений. К кишке подходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатичесхие сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы) .
Общая характеристика опухолей. Свойства опухолей (атипизм, опухолевая прогрессия, рецидивирование, метастазирование). Строение, виды роста опухолей (экспансивный, инвазивный, эндофитный, экзофитный)..
Опухоль или новообразование – это патологический процесс, который встречается во всех живых организмах. У человека более 200 видов опухолей, которые образуются в любой ткани и в любом органе. Малигнизация – это переход ткани в опухолевую. В настоящее время в России у мужчин на первом месте по распространенности стоит рак легких, затем желудка и кожи. У женщин – рак грудной железы, затем желудка и кожи. Лечение заключается в первую очередь в хирургическом вмешательстве, а также лучевой и химиотерапии.
Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, при этом нарушаются рост и дифференцировка клеток вследствие изменений их генетического аппарата. Свойства опухоли: автономный и бесконтрольный рост, атипизм, анаплазия или новые свойства, не присущие нормальной клетке и катаплазия.
Строение опухоли по форме: форма узла, шляпки гриба, блюдцевидная, в виде сосочков, в виде цветной капусты и т. д. Поверхность: гладкая, бугристая, сосочковая. Локализация: в толще органа, на поверхности, в виде полипа, диффузно пронизывающая. На разрезе может быть в виде однородной бело-серой ткани, серо-розовой (рыбье мясо), волокнистое строение (в яичках). Размеры опухоли зависят от скорости и продолжительности ее роста, происхождения и расположения. По степени дифференцировки и роста опухоль может быть:
1) экспансивной, т. е. растет сама из себя, отодвигая ткани. Паренхиматозные элементы, окружающие опухолевую ткань, атрофируются, и опухоль как бы окружена капсулой. Рост при этом замедлен и чаще носит доброкачественный характер. Злокачественно протекает в щитовидной железе и почках;
2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;
3) инфильтрирующий рост. При этом опухоль растет в окружающие ткани и разрушает их. Рост происходит в направлении наименьшего сопротивления (по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов).
По отношению роста опухоли к просвету полого органа различают: эндофитный (инфильтрирующий рост в глубь стенки органа) и экзофитный рост (в полость органа).
Микроскопическое строение. Паренхиму образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли. Строма образована как соединительной тканью органа, так и клетками самой опухоли. Клетки паренхимы опухоли индуцируют активность фибробластов, могут вырабатывать межклеточное вещество стромы. Продуцируют специфическое вещество белковой природы – ангеогенин, под действием которого в строме опухоли формируются капилляры.
Гомологичные опухоли – их строение соответствует строению органа, в котором развиваются (это зрелые дифференцированные опухоли). Гетерологичные опухоли: их клеточная структура отличается от органа, в котором развиваются (мало– или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодифференцированные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злокачественные опухоли состоят из мало– или недифференцированных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.
Метастазы могут быть гематогенными, лимфогенными, имплантационными и смешанными. У доброкачественных опухолей тканевую принадлежность определить легко (в отличие от злокачественных). Гистогенез опухоли определить очень важно, так как существуют различные подходы к лечению. Установление гистогенеза опухоли базируется на функции, которую эта опухолевая клетка осуществляет, т. е. предполагается определение веществ, продуцируемых этой клеткой. Продуцировать она должна такие же вещества, что и нормальная ткань (например, нормальный фибробласт и измененный процессом малигнизации продуцируют одно и то же вещество – коллаген).
Функция клеток устанавливается также при помощи дополнительных реакций окрашивания или с помощью моноклональных антисывороток. Гистогенез опухоли иногда установить сложно из-за выраженной анаплазии клетки, которая неспособна осуществлять выполнение определенной функции. Если гистогенез злокачественной опухоли не удается определить, то такая опухоль носит название бластомы: крупноклеточные, веретено-клеточные, полиморфно-клеточные. Бластомы – это комбинированные группы опухолей, так как различные злокачественные опухоли могут трансформироваться в бластому.
Неэпителиальные или мезенхимальные опухоли развиваются из соединительной, жировой, мышечной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, синовиальной ткани и костной.
Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:
а) предопухоли - гиперплазии и предопухолевой дис-плазии;
б) неинвазивной опухоли («рак на месте»): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;
в) инвазивного роста опухоли;
г) метастазирования.
Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).
К пред опухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромаль-ных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия.
Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).
На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические пере-
стройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.
Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия - процесс обратимый, однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли.
Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.
В большинстве случаев диспластический процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли - опухолевого поля. IV. Основные свойства опухоли.
1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).
2. Атипизм - отклонение от нормы.
а. Морфологический:
1) тканевый атипизм:
Нарушение соотношения паренхимы и стромы; изменение величины и формы тканевых структур;
2) Клеточный атипизм:
Полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
Увеличение количества ДНК, часто анеуплои-дия (нечетное количество хромосом);
Гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
0 появление крупных ядрышек;
Увеличение количества митозов, неправильные митозы.
б. Биохимический:
Изменение метаболизма;
Отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.
в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
1) антигены опухолей, связанных с вирусами;
Опухоли. Общие положения 183
2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа - опухолевоспецифические антигены;
4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:
Карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),
Альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллю-лярной карциноме и герминогенных опухолях);
5) гетероорганные антигены. Иммуногистохимическое выявление различных антигенов
используется в практической деятельности для верификации опухолей.
г. Функциональный снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.
3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).
Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.
По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастази-рованию.
Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.
4. Инвазия и метастазирование.
а. Инвазия.
Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).
Осуществляется вследствие:
а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);
6) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;
в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацел-люлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;
г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.
Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов - метастазов.
Осуществляется различными путями:
1) лимфогенно;
2) гематогенно;
3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);
4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).
Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:
а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1-0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;
б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);
в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);
г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;
д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.
5. Вторичные изменения в опухолях.
Очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;
Кровоизлияния (.связаны с несовершенным ангиогене-зом в опухолях и инвазивным ростом);
Ослизнение;