- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Невынашивагние и недонашиваание беременности// Пособие для врачей и интернов/Охапкин М.Б., Хитров М.В., Ильяшенко И.Н.-Ярославль 2002, с34 2.Акушерские кровотечения/ Методические рекомендации.- Бишкек, 2000, С.13 3.Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов./ Руководство для акушерок и врачей. Репродуктивное здоровье и научные исследования, ВОЗ, Женева, 2002 4.Daylene L.Ripley MD. Atony, Invertion, and Rupture. Emergent Care Uterine Emergencies. Obstetrics and Gynecology Clinics, V.26, №3, Sept.1999 5.Allan B MacLean, James Neilson. Maternal Morbility and Mortality. Report Of WHO, 2000 6.University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, 2002 7.McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D Prophylactic syntometrine vs oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review) The Cochrane Library, 1998, 2, Update Software Oxford, Prendiville 1996 8.Prendiville WJ, The prevention of post partum haemorrhage: optimising routine management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 69, 19-24 9.Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus Syntometrine in the active management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynaecol and Reprod Biol, 1995, 58, 147-51 10.К.Нисвандер, А.Эванс. Акушерство/ Справочник Калифорнийского университета, 1999 11.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for midwives and doctors. Department of Reproductive Health and Reserch Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2003 12.Postpartum Haemorrage Module: Education Material for teachers of Midwifery. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1996 13.Haemorrage: Intervention Group 6. Mother-Baby Package Spreadsheet. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1999 14.Прендевилль У.Д., Эльбурн Д., Макдональд С. Активное ведение третьей стадии родов по сравнению с выжидательным (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003). 15.Кароли Г., Бергел Е. Инъекции в вену пуповины для устранения дефекта последа/остатков плаценты (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003).16.15.Воробьев А. Гематология в борьбе за жизнь человека 2005.-№9. с.2-5. 16.Элиасова Л.Г. Показатели материнской смертности как критерии качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений..//Санкт-петербургская Государственная педиатрическая медицинская Академия 10.02.06.-с.1-3. 17.Барбара Шейн. Outlok: специальный выпуск по материнскому и неонатальному здоровья. //Выпуск 19, номер 3 18.Sara Mackenzie MD Акушерство: поздние дородовые кровотечения. //Руководство Университета семейной медицины Йовы. Изд. 4, глава 14.
Информация
Базылбекова З.О. д.м.н. руководитель отдела беременных с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).
Наурызбаева Б.У. д.м.н. отдел физиологии и патологии родов Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).
РДВ слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, т. Выполняет функции хирургического гемостаза. После удаления гиперплазированного эндометрия или кровоточащего полипа кровотечение прекращается. Дальнейшая тактика зависит от патоморфологического исследования. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии показано при выявлении аденокарциномы матки, атипической гиперплазии эндометрия. При крупных или множественных миомах матки, узловой форме аденомиоза, сочетании фибромиомы и аденомиоза рекомендовано удаление матки хирургическим путем: гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.
В остальных случаях при доброкачественных дисгормональных процессах, вызвавших маточное кровотечение при климаксе, разрабатывается комплекс консервативных мероприятий. Для профилактики рецидивов климактерических кровотечений назначаются гестагены, способствующие атрофическим изменениям железистого эпителия и стромы эндометрия. Кроме этого, терапия гестагенами смягчает другие проявления менопаузы. В последние десятилетия для лечения маточных кровотечений при климаксе применяются препараты с антиэстрогенным действием (даназол, гестринон). Кроме влияния на эндометрий, антиэстрогены способствуют уменьшению размеров миом матки, уменьшают проявления мастопатии. Применение андрогенов с целью подавления менструальной функции возможно у женщин старше 50 лет. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп служат тромбоэмболии в анамнезе, варикозная болезнь вен, хронические холециститы и гепатиты с частыми обострениями, артериальная гипертензия.
Применение гемостатических и противоанемических препаратов во время маточного кровотечения при климаксе носит вспомогательный характер. При выявлении эндокринно-метаболических нарушений (ожирения, гипотиреоза, гипергликемии, гипертензии) проводится их медикаментозная и диетическая коррекция под наблюдением эндокринолога, диабетолога, кардиолога.
Рецидивы маточных кровотечений при климаксе на фоне или после проведенного лечения обычно свидетельствуют о недиагностированных органических заболеваниях (субмукозных миоматозных узлах, полипах, эндометриозе, опухолях яичников). Климактерическое кровотечение всегда должно вызывать онкологическую настороженность, поскольку у 5-10% пациенток в этом возрасте причиной кровянистых выделений служит рак эндометрия. Женщины, перешагнувшие порог климакса, должны следить за своим здоровьем не менее тщательно, чем в репродуктивном возрасте, а при аномальных кровотечениях незамедлительно обращаться к специалистам.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9), Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение (АМК)
- это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови . АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Нарушения менструального цикла
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АМК - аномальное маточное кровотечение
АМК-О - овуляторная дисфункция
АcАТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - кровь на вирус иммунодеффицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВТЭ - венозная тромбоэмболия
ДМПА - депанированный медроксипрогестерон ацетат
ДНГ - диеногест
ИМТ - индекс массы тела
ИФА - иммунноферментный анализ
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
ЛНГ - ВМС - левоногестрел - внутриматочная спираль-левоногестрел
МК - маточное кровотечение
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ЦОГ - циклооксигеназа
FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональная федерация акушеров-гинекологов)
NICE - National Institute of Health and Care Excellence - национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта
RW - сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с введением физиологического раствора
PALM - Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy (Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)
COEIN - Coagulopathy/ Ovulatory dysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Not yet classified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: акушеры - гинекологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Классификация
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN
В классификационной системе представлены 9 основных категорий
в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
- ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия - первая линия обследования) (УД I,А)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла - за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
Коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);
МРТ малого таза (пороки развития матки);
Гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Определение степени чистоты гинекологического мазка;
УЗИ органов малого таза;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
Физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
ОАК (6 параметров);
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
Определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
Определение резус-фактора крови;
Реакция Вассермана в сыворотке крови;
Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
ТВУЗИ органов малого таза;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);
Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
Старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;
МРТ малого таза:
Миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Изучение жалоб и анамнеза;
Физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота).
Жалобы:
Нарушение менструального цикла - отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Анамнез:
Нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
Нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
Дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);
Нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);
В анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).
Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
Синяки, петехии (признаки коагулопатии);
Стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);
ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);
Пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
Вагинальное исследование (при миоме матке - матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе - ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);
Осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона
- снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови
- повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера - признаки коагулопатии (АМК-К).
Инструментальные исследования:
ТВУЗИ
: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия:
наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза
: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалисто в:
Консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
Консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
Дифференциальный диагноз
Таблица 1
Дифференциальная диагностика АМК
Нозология |
Жалобы | Гинекологическое исследование | Данные ТВУЗИ | Данные МРТ |
Болезнь Виллебранта | Кровотечения из носа, кровоточивость ран, в анамнезе тромбоцитопения | Патологии нет | Патологии нет | |
Прерывание беременности | Кровотечение на фоне задержки менструации, Признаки беременности (тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез), схваткообразные боли внизу живота | Шейка цианотичная. Матка увеличена, мягкая, может пальпироваться плодное яйцо (аборт в ходу) | УЗИ наличие плодного яйца в нижних отделах матки или остатки плацентарной ткани | |
Предрак и рак шейки матки |
Контактные кровотечения, без болезненные. |
На зеркалах - эрозированная поверхность на шейке матке, кровоточит при контакте; при раке шейке матки - экзофиная форма - плюс ткань, эндофитная - минус ткань, края неровные, кровотечение. | Шейка увеличена, образование в шейке без четких контуров, возможна инфильтрация параметрия,увеличение матки | Возможны метастазы в параметрии |
АМК | Различные варианты нарушения менструального цикла | Миоматозные узлы, признаки эндометриоза | Миоматозные узлы, аденомиоз, полип эндометрия | Миоматзные узлы, аденомиоз |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Остановка кровотечения;
Нормализация менструальной функции;
Профилактика рецидива маточного кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) не проводится.
Медикаментозное лечение
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови.
ЛНГ - ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В);
Норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);
АМК - А - аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ- ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ ;
АМК - L - лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ . Медикаментозное лечение АМК - L - лейомиома при 2,3 - 7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме ;
АМК - М: при гиперплазии эндометрия без атипий - прогестагены
Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А);
КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А);
Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);
Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).
Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов.
Таблица 2
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
Группа препаратов |
Наименование препаратов | Рекомендации по приему препаратов |
Гормональные препараты | ||
КОК |
● этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием |
|
Пластырь - дермальный гормональная система | Евра - циклическое или непрерывное применение | |
контрацептивное кольцо | НоваРинг циклическое или непрерывное применение | |
ЛНГ-ВМС | Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом вводится на 5 лет | |
Пероральный непрерывный прогестерон | Норэтистерон 5 мг три раза в день с 5-го по 26-й день цикла | |
Инъекционный прогестерон | 150 мг ДМПА в/м 1 раз в 90 дней | |
Даназол | От 100 до 400 мг в день внутрь | |
Агонисты ГнРГ | Лейпрорелин, Трипторелин в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия) | |
Негормональные препараты | ||
НПВП | Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки, Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день менструации или за день до ее начала в течение 3-5 дней или до прекращения менструации | |
Антифибринолитики | Транексамовая кислота во время менструаций перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г раз в день |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетки 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг; драже;
НПВС:
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл ампулы; таблетки, 5 мг.
Антифибринолитические прапараты:
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг
ЛНГ - ВМС - 52 мг левоногестрела;
Лейпрорелин порошок для приготовления суспензии для инъекций 3,75мг флаконы;
Трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг флаконы;
Даназол капсулы 100 мг 200 мг.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетка 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, таблетки;
Трансдермальная терапевтическая система;
Контрацептивное вагинальное кольцо.
НПВС:
Напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг
Антифибринолитические прапараты
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 50 мг/мл 5 мл ампулы.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
Железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
Железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы
(в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид,натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид,натрия гидрокарбонат,калия хлорид.
Раствор натрия хлорид,натрия ацетата тригидрат,калия хлорид;
Раствор Рингера Локка;
Раствор глюкозы 5%.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в суммарном объеме до 1500-2000 мл (при остром кровотечении):
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Гестоден (Gestodene) |
Даназол (Danazol) |
Дезогестрел (Desogestrel) |
Декстроза (Dextrose) |
Декстроза (Dextrose) |
Ибупрофен (Ibuprofen) |
Калия хлорид (Potassium chloride) |
Кальция хлорид (Calcium chloride) |
Левоноргестрел (Levonorgestrel) |
Лейпрорелин (Leuprorelin) |
Магния хлорид (Magnesium chloride) |
Напроксен (Naproxen) |
Натрия ацетат (Sodium acetate) |
Натрия глюконат (Sodium gluconate) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Невирапин (Nevirapine) |
Норэлгестромин (Norelgestromin) |
Норэтистерон (Norethisterone) |
Прогестерон (Progesterone) |
Сложный раствор натрия лактата (The complex solution of sodium lactate) |
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Обильные и частые менструации при регулярном цикле (N92.0)
Акушерство и гинекология, Урология
Общая информация
Краткое описание
Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия
), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: "Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)"
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ - органы малого таза
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
АД - артериальное давление
Дата разработки протокола: апрель 2013 года
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Классификация
Клиническая классификация
:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
- реакция Вассермана;
- определение группы крови и резус фактора;
- общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
- общий анализ мочи;
- коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
- исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.
Дополнительные диагностические исследования:
- определение глюкозы;
- УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
- ИФА на ИППП;
- определение гормонов щитовидной железы;
- определение гормонов репродуктивной системы.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
- слабость, головокружение, снижение работоспособности.
Физикальное исследование:
- осмотр в зеркалах;
- определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.
Лабораторные исследования: общий анализ крови - снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 - х 10 12 /л), гематокрита (n 0,36 л/л).
Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов.
Показания для консультации специалистов:
- Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
- Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями:
1. Осложнения беременности:
Внематочная беременность
- Неполный аборт
- Выкидыш
- Угрожающий аборт
2. Нематочные кровотечения:
- Эктропион шейки / эрозии
- Неоплазии шейки матки / полипа
- Шейки матки или травмы влагалища
- Кондиломы
- Атрофический вагинит
- Инородные тела
3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
- Эндометрит
- Туберкулез
4. Миома матки
ДМК | Осложнения беременности | Нематочные кровотече-ния | Воспалитель-ные заболевания тазовых органов | Миома матки |
Задержек менструаций не бывает. Кровотече-ния ацикличе-ские. | Кровотечению предшествует задержка менструаций | Пост-коитальные кровотече-ния | Задержек менструаций не бывает | Задержек менструа-ций не бывает. Кровотечения цикли-ческие. |
Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ | Плодное яйцо | Полипы шейки матки, наличие инородного тела. | Признаки хронического эндометрита | ЭХО-признаки миомы матки |
При гинекологическом осмотре нормальные размеры матки | Матка несколько увеличена, болезненность при вагинальном исследовании. | При осмотре в зеркалах наличие новообразований на шейке матки, атрофических изменений слизистой, инородное тело. | Нормальные размеры матки, гноевидные выделения из половых путей. | Матка увеличена согласно размерам миомы матки. |
Наблюдается болезненность и напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины при внематочной беременности. Схваткообразные боли внизу живота при маточной беременности. | Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует. | Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон. | Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует. | |
В крови отмечается |
В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. |
Возможны снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. |
В крови отмечается Лейкоцитоз, увеличенный СОЭ. Показатели гемоглобина и гематокрита в норме. |
В крови отмечается снижение гемогло-бина, эритроци-тов, гематокрита |
Иммунологические реакции на беремен-ность отрицатель-ные. | Иммуноло-гические реакции на беременность положитель-ные. | Иммунологические реакции на беременность отрицательные. | Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: нет.
Медикаментозное лечение
Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
-
комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
- левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
- фолиевая кислота, суточная доза - до 0,005 г (5 таблеток);
- препараты железа.
При нерегулярных менструациях:
- при регуляции цикла КОК
- при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу -эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции - кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.
Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.
Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
- при злокачественных процессах эндометрия
- при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).
Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности - КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.
Дальнейшее ведение:
- введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
- рекомендации по планированию беременности.
Индикаторы эффективности лечения:
- клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
- восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
- восстановление репродуктивной функции женщин.
Госпитализация
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). К ДМК относят нерегулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями после задержки менструации. Как правило, ДМК сопровождается анемией. ДМК в юношеском возрасте (ювенильные) чаще всего обусловлены атрезией фолликула, т. е. они гипоэстрогенные, гораздо реже могут быть гиперэстрогенными при персистенции фолликулов. Кровотечение возникает после задержки менструации на разные сроки и сопровождается анемией. Климактерические кровотечения в большинстве случаев также ановуляторные, но они обусловлены в большинстве случаев персистенцией зрелого фолликула, т. е. является гиперэстрогенными. При ановуляторных циклах кровотечению предшествует задержка менструации разной продолжительности.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- N92. 3 - Овуляторные кровотечения
- N92. 4 - Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
- N93 - Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
- N95. 0 - Постменопаузные кровотечения
Статистические данные
14- 18% всех гинекологических заболеваний. В 50% случаев пациентки — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), в 20% — подростковый возраст (менархе).Кровотечение маточное дисфункциональное: Причины
Этиология
Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции. Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо - гипофизарной системой. Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела. Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям. Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом.Патоморфология
Зависит от причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование препаратов эндометрия.Кровотечение маточное дисфункциональное: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
Маточное кровотечение , нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен. Характерно отсутствие: . проявлений системных заболеваний. нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ. длительного приёма ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов. применения гормональных препаратов. заболеваний щитовидной железы. галактореи. беременности (особенно эктопической) . признаков злокачественных новообразований половых органов.Кровотечение маточное дисфункциональное: Диагностика
Лабораторные исследования
Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде. Включают оценку функций щитовидной железы, ОАК, определение ПВ и ЧТВ, ХГТ (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции), УЗИ, лапароскопия.Специальные исследования
Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок. Измерение базальной температуры для выявления ановуляции. Определение феномена « зрачка» . Определение феномена « папоротника» . Симптом натяжения шеечной слизи. Мазок по Папаниколау. УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки. Трансвагинальное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, поликистоз яичников. Биопсия эндометрия. У всех пациенток старше 35 лет. При ожирении. При СД. При артериальной гипертензии. Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.Дифференциальная диагностика
Заболевания печени. Гематологические заболевания (болезнь фон Виллебранда, лейкозы, тромбоцитопении) . Ятрогенные причины (например, травмы) . Внутриматочные спирали. Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, ГК, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов) . Эктопическая беременность. Самопроизвольный аборт. Заболевания щитовидной железы. Рак матки. Лейомиома матки, эндометриоз. Пузырный занос. Опухоли яичников.Кровотечение маточное дисфункциональное: Методы лечения
Лечение
Режим
Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.Лекарственная терапия
Препараты выбора. При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики) . Эстрогены конъюгированные по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз. После остановки кровотечения — медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 10- 13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола (этинилэстрадиол+ципротерон) . Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа. При состояниях, не требующих неотложной терапии. Эстрогеновый гемостаз — этинилэстрадиол 0, 05- 0, 1 мг. Затем дозу постепенно снижают в течение 5- 7 дней и продолжают вводить на протяжении 10- 15 дней, а затем в течение 6- 8 дней вводят по 10 мг прогестерона. Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6- 8 дней или по 20 мг/сут 3 дня, норэтистерон по 1 таблетке через 1- 2 ч. Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1- 2 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке в сутки. Продолжают приём по 1 таблетке в сутки до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподобную реакцию. Альтернативный препарат. Прогестерон вместо медроксипрогестерона. 100 мг прогестерона в/м — для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии. Не следует применять вагинальные суппозитории, т. к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно. Даназол — 200- 400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки. Противопоказания. Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения. Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.Хирургическое лечение
Неотложные состояния (профузное кровотечение , выраженные нарушения гемодинамики) . Выскабливание стенок полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов. Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии. Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.
Осложнения
Анемия. Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами.Течение и прогноз
Варьируют в зависимости от причины ДМК. У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства.Сокращение
ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение .МКБ-10 . N92. 3 Овуляторные кровотечения. N92. 4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища. N95. 0 Постменопаузные кровотечения.
Метки:
Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 230 Рэйтинг:
Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Кровотечение маточное дисфункциональное (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)