При лечении пациентов с раком щитовидной железы очень важно соблюсти преемственность в работе различных медицинских учреждений. Если говорить проще - врачам как-то необходимо передавать друг другу информацию о болезни пациента, при этом мало просто написать в диагнозе "Папиллярный рак щитовидной железы", необходимо отметить ряд наиболее важных параметров опухоли. Именно по этим отличительным чертам врачи следующего звена будут планировать лечение пациента.
Понятно, что описывать все особенности опухоли словами долго и малоэффективно. Представьте себе подобный "словесный" диагноз (например, "Папиллярная карцинома щитовидной железы, у которой опухолевый узел имел размер 3 см, прорастал в капсулу щитовидной железы, отмечались метастазы опухоли в лимфоузлы паратрахеальной группы, а углубленное обследование не выявило метастазов в другие органы"). Словесное формулирование диагноза неизбежно приведет в одних случаях к появлению в диагнозе ненужных сведений, а в других - к пропуску описания действительно важных параметров опухоли.
Проблема грамотного формулирования диагноза также важна при проведении статистических исследований. Не секрет, что врачи всего мира регулярно обмениваются статистической информацией для того, чтобы правильно оценивать эффективность методов лечения и, как результат, шире использовать методы с доказанной эффективностью и исключать из своего лечебного арсенала методы, не доказавшие своей полезности для пациентов. В подобном международном сотрудничестве очень важно "говорить на одном языке" - т.е. иметь возможность стандартного описания болезни, которое будет понятно врачу в любой стране на нашей планете. Именно поэтому врачам во всем мире пришлось разработать систему классификации рака щитовидной железы, которая учитывала бы основные параметры этого заболевания, наиболее важные для лечения пациента.
Из нескольких предложенных классификации самой популярной и надежной оказалась система стадий TNM, разработанная Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC). В основу классификации рака щитовидной железы по системе TNM были положены два параметра: распространенность опухоли и возраст пациента.
Распространенность опухоли кодируется следующим образом:
"Т" (от латинского tumor - опухоль) - описывает распространенность первичной опухоли;
"N" (от латинского nodus - узел) - описывает пораженность опухолью регионарных лимфоузлов, т.е. узлов, собирающих лимфу из региона расположения опухоли;
"M" (от латинского metastasis - метастаз)
- описывает наличие отдаленных метастазов опухоли, т.е. новых
очагов опухоли, появившихся в отдаленных участках человеческого
тела, вне регионарных лимфоузлов.
В настоящее время действует классификация TNM 6-й редакции, принятая
в 2002 году. Теперь давайте посмотрим на саму классификацию.
Распространенность первичной опухоли
T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена
T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы
Иногда может использоваться дополнение:
T1a — опухоль 1 см или менее,
Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см
T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)
T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3
T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:
T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв
T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.
Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:
T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)
T4b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)
Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи
NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить
N0 — отсутствие регионарных метастазов
N1 — наличие регионарных метастазов
N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)
N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы
Отдаленные метастазы
MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить
M0 — отсутствие отдаленных метастазов
M1 — наличие отдаленных метастазов
На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной). Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака - с одной стороны, анапластического - с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.
|
Возраст до 45 лет |
|||
|---|---|---|---|
|
Любая стадия T Любая стадия T |
Любая стадия N Любая стадия N |
||
|
Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы Возраст 45 лет и старше |
|||
|
Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC |
Любая стадия T |
Любая стадия N Любая стадия N |
|
|
Медуллярный рак щитовидной железы
|
|||
|
Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC |
Любая стадия T |
Любая стадия N Любая стадия N |
|
|
Анапластический рак щитовидной железы
|
|||
|
Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC |
Любая стадия T |
Любая стадия N Любая стадия N Любая стадия N |
|
Заканчивая описание классификации TNM, следует отметить, что определение стадии по этой системе является обязательным для всех стационаров, проводящих операции на щитовидной железе. Врач, оперировавший пациента с раком щитовидной железы, обязан в выписном эпикризе указать стадию заболевания и описание опухоли по системе TNM. Без TNM-данных заключительный диагноз является неполным, поскольку на его основе невозможно будет планировать дальнейшее лечение.
Классификация TNM направлена на разделение раковых опухолей в зависимости от анатомической распространенности ее в организме. Ее принцип заложен в названии: tumor – распространенность первичного образования; nodus – отсутствие/наличие метастаз в лимфоузлах и степень их поражения; metastasis – отсутствие/наличие метастаз на периферии. По трем данным критериям происходит разделение раковых опухолей.
Традиционно раковые образования подразделяют на 4 стадии в зависимости от степени развития опухоли и ее распространенности в организме. Также используют термины “ранние случаи” и “поздние случаи”, которые означают равномерность прогрессирования новообразования в зависимости от времени.
Разделение опухоли на степени в зависимости от ее распространенности – это необходимость для более точного анализа групп пациентов. Классифицировать раковые опухоли можно по критериям:
- локализация;
- течение заболевания;
- распространенность;
- длительность симптомов;
- половые и возрастные категории пациентов;
- гистологический тип и др.
Данные показатели помогают правильно диагностировать тип патологии и прогнозировать ее дальнейшее течение и исход. Классификация по системе TNM основана прежде всего на описании анатомической распространенности опухоли, определение ее различными методами обследования (гистологический, клинические).
Система классификации TNM соответствует требованиям мировых стандартов:
- ее можно применить к любого вида опухолям различной локализации и не зависимо от применяемого лечения;
- есть возможность дополнять другими исследованиями и данными после хирургического вмешательства.
Общие правила применения классификации TNM
В основе классификации TNM используется описание анатомического расположения опухоли и в него входят 3 компонента:
- Т – tumor – распространенность первичного новообразования;
- N – nodus – наличие или полное отсутствие метастазов, а также их распространенность в региональных лимфоузлах;
- M – metastasis – наличие или полное отсутствие метастазов в отдаленных областях от первичной опухоли.
Также к данным буквам добавляется цифра, которая говорит о степени распространенности патологии в организме:
- Т0-Т4;
- N0-N3;
- МО, МI.
Главной эффективностью системы классификации TNM является краткость обозначения степени поражения раковой опухолью.
К основным правилам применения данной системы относятся:
- Диагноз установлен с применением гистологических исследований. В случае их отсутствия применяется другая система.
- При любом месторасположение ракового образования описывается 2 классификации: клиническая и патологоанатомическая.
- После определения типа классификации происходит определение стадии заболевания. Последний фактор должен быть неизменным. Клиническая классификация необходима для назначения лечения, в то время как патологоанатомическая направлена на прогнозирование дальнейшего течения заболевания и оценки эффективности применяемой терапии.
- При сомнениях в выборе категории показателей Т, N, M выбирают более низкую, то есть с наименьшими распространением. То же самое касается и выбора стадии патологии.
- При большом количестве синхронных патологических образований в одном органе ставится наивысшая стадия с показателем Т и указанием количества опухолей отдельно.
- Применение системы классификации TNM возможно для использования в исследовательских и клинических целях только до тех пор, пока не изменятся критерии классификации.
Виды классификации
Как уже говорилось выше, классификация TNM подразделяется на два типа:
- клиническая;
- паталогоанатомическая.
Применяется каждая в зависимости от предназначения.
Клиническая классификация
Для обозначения применяют следующие классические принципы:
- Т – первичное новообразование. ТХ – определить размеры опухоли и ее локализацию невозможно. ТО – невозможно определить первичную опухоль. Т1-4 – выражает степень распространения и разрастания первичного новообразования.
- N – метастазы, располагающиеся в ближайшей локализации от первичной опухоли. NX – невозможно определить регионарные метастазы. NO – полное отсутствие метастазы, поражающих ближнее окружение патологического органа. N1-3 выражает степень поражения и распространенности регионарных метастаз.
- М – отдаленное распространение метастаз. МХ – невозможно определить отдаленные метастазы. МО – периферические метастазы отсутствуют. МI – отдаленные обнаружены. Далее может идти буквенное обозначение, которое говорит о расположении метастаз в определенном органе или системе.
Патологоанатомическая классификация
В данном случае применяю следующие обозначения:
- рТ – первичное новообразование. рТХ – невозможность определения опухоли с помощью гистологических исследований. рТО – гистологические исследования признаков первичной опухоли не обнаружили. рТis – преинвазивная карцинома. рТ1-4 разрастание и распространение опухоли подтверждено гистологическими исследованиями.
- рN – регионарные метастазы. рNX – невозможность определения регионарных метастаз. рNO – полное отсутствие регионарных метастаз. рN1-3 по данным гистологического исследования происходит нарастание метастазов в лимфоузлах.
Критерий pN без гистологического исследования устанавливается только при повторении очертаний лимфоузла. Если данный показатель не соответствует, то устанавливается рТ, то есть распространение первичной опухоли на ближний лимфоузел.
Для цифрового обозначения рN делают замеры самого метастаза, а не лимфообращения узла.
Характеристики обозначений TNM
Также часто для определения TNM и pTNM применяются такие символы, как у, а, m, r. Они не говорят о стадии заболевания или степени его развития. Данные символы означают необходимость проведения дополнительных исследований и сдачи анализов.
Символ m говорит о множественной первичной опухоли.
Символ у присваивается после применения того или иного лечения. Кроме того, используются символы сТNМ (неинвазивные методы лечения) или pTNM (оперативное вмешательство) в зависимости от применяемого лечения. Таким образом усTNM или ypTNM передает характеристику степени распространенности патологии в организме на момент обследования. Данные категории не присваиваются до начала применения лечения.
Символ r обозначает рецидив раковой патологии.
Символ а указывает на применение данной классификации впервые при аутопсии.
Что в системе TNM обозначают цифры
Цифры в системе не рассматриваются отдельно. Они “привязаны” к буквенное у значению и чаще всего обозначают степень распространенности патологии (метастаз). Кроме того, они могут говорить о количестве первичных новообразований (метастаз) в том или ином органе (системе). Так как цифры ставятся после буквенного символа, изначально нужно обращать внимание именно на него.
Стадии рака и система TNM
Классификация TNM напрямую связана с определением стадий патологии. Чаще всего разделение по стадиям происходит классически и описано в таблице ниже. Номер различной локализации опухоли применяется специфическая систематизация ее на стадии.
| Стадия опухоли | Обозначение первичного очага | Состояние регионарных лимфоузлов | Наличие поражений других органов |
|---|---|---|---|
| I | Т1 | NO | MO |
| II | TO-1 | N1 | MO |
| II | T2 | NO | MO |
| II | T2 | N1 | MO |
| III | T3 | NO | MO |
| III | T3 | NO | MO |
| III | TO-4 | N2 | MO |
| IV | TO-4 | NO-3 | MI |
| IV | T4 | NO-3 | MO-I |
В классическом обозначении стадии рака пишутся от 0 до 4. Также к численному обозначению подавляют буквенные символы – А и В, которые говорят об распространенности процесса.
0 стадия
Как таковой нулевой стадии не существует. Специалисты ее называют “рак на месте”. Данный термин означает неинвазивные новообразование. Локализация у данной опухоли может быть любой.
При своевременном диагностировании и применении эффективного лечения прогноз благоприятный, так как 0 стадия рака является единственной, которая поддается полному излечению.
1 стадия
Данная стадия характеризуется довольно большим узлом образования. Но при этом обследования не обнаруживают метастаз. В настоящее время заметна тенденция к увеличению выявления рака на 1 стадии. Это говорит о высокой степени диагностики и ответственности пациентов по отношению к своему здоровью.
Прогноз в данном случае также достаточно положительный, в остром адекватном и своевременном лечении. Также на 1 стадии можно добиться полного излечения и избежать дальнейших рецидивов заболевания.
2 стадия
На 2 стадии раковое новообразование начинает проявлять свою активность. Это выражается в ее почте и развитии, а также распространении на соседние ткани, органы, системы. Отмечается метастазирование в ближайшие лимфоузлы.
2 стадия – наиболее распространенная, на которой происходит диагностирование заболевания. Данный показатель зависит от многих факторов. Но в целом опухоль на 2 стадии поддается применяемой терапии.
3 стадия
3 стадия характеризуется активным развитием патологического процесса. Размеры новообразования значительно увеличиваются, оно прорастает в соседние ткани и органы, определяется достаточное количество метастаз в регионарных лимфоузлах.
На 3 стадии не определяются метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах. Это дает возможность строить благоприятные прогнозы. Но также на прогнозирование влияют такие факторы, как локализация, степень дифференцировки новообразования, состояние пациента.
Полному излечению патология не поддается, заболевания считается хроническим, но возможно эффективное лечение и продление жизни больного.
4 стадия
Самой серьезной и сложной является 4 стадия рака. Опухолевое образования достигает больших размеров, метастазы обнаруживаются не только в регионарных лимфоузлах, но и на периферии.
Хотя прогнозы в данном случае по большей части негативные, но возможно применение адекватного и эффективного лечения, которое поспособствует продлению жизни пациента.
Гистологическая дифференцировка в классификации TNM
Дополнительная информация, которая говорит о первичной опухоли, обозначается следующим образом:
- G – гистологическая дифференцировка;
- GX – невозможность в установлении степени дифференцировки;
- G1-4 – обозначение степени дифференцировки, снижающейся по мере числового увеличения.
Специальная дифференцировка применяется для раковой патологии молочных желез, печени, тела матки.
Классификация по системе TNM наиболее точно подходит для описания раковых опухолей, течения заболевания, применяемого лечения и т.д. Поэтому ее широко применяют в мировой медицинской структуре.
Стадирование – это способ описания локализации патологии, факта и направления ее распространения и степени поражения других участков тела. Стадия рака определяется на основании результатов , поэтому окончательный диагноз ставится, как правило, по завершении всех обследований и анализов. Зная стадию рака, могут решить, какой метод лечения оптимален для пациента, а также вычислить его прогноз, то есть вероятность выздоровления. Описания стадий варьируются в зависимости от конкретного типа рака.
Навигация по статье
Система стадирования TNM
Один из инструментов, применяемых врачами для описания стадии рака, называется системой TNM (Tumor-Node-Metastasis) . Специалисты используют результаты анализов и диагностические снимки, чтобы ответить на следующие вопросы:
- Опухоль (T) : Насколько велика первичная опухоль? Где она расположена?
- Узел (N) : Распространился ли рак в лимфатические узлы? Если да, то где именно – и сколько лимфатических узлов поражено?
- Метастазы (M) : Образовал ли рак метастазы в других частях тела? Если да, то где и сколько?
Комбинированные результаты помогают определить стадию заболевания индивидуально для каждого пациента. Всего существует 5 стадий : стадия 0 (нулевая) и стадии I-IV. Стадия обобщенно описывает состояние пациента, позволяя врачам планировать оптимальное лечение.
Ниже мы приведем подробное описание всех составляющих системы TNM в отношении и гипофарингеального рака (онкологического заболевания гортанной части глотки).
Опухоль (T)
При использовании системы TNM обозначение «T», сопровождающееся буквой или цифрой (от 0 до 4), применяется для описания размера и локализации опухоли. Некоторые стадии подразделяются на более мелкие группы, позволяя описать новообразование еще подробнее. Ниже представлена конкретная информация о стадиях опухоли, разделенная по типам рака (рак гортани и рак гортанной части глотки).
Опухоли гортани:
- TX : Невозможно оценить свойства первичной опухоли.
- T0 : Признаки патологического новообразования отсутствуют.
- Tis : Это стадия под названием «карцинома (рак) in situ». Это ранний период развития рака, когда злокачественные клетки находятся только в одном слое ткани.
Описывая опухоли от T1 до T4, врачи подразделяют гортань на три области: голосовую щель, преддверие полости гортани и подголосовую полость.
Опухоль голосовой щели:
- T1 : Рак ограничен пределами голосовых связок, но не влияет на их движение.
- T1a : Опухоль находится только в правой или левой голосовой складке.
- T1b : Опухоль находится в обеих голосовых складках.
- T2 : Рак распространился в преддверие полости гортани и/или подголосовую полость. Стадия T2 также описывает опухоль, влияющую на движение голосовой складки, не парализуя ее.
- T3 : Рак ограничен пределами гортани и парализовал по меньшей мере одну из голосовых связок.
- T4 : Рак распространился за пределы гортани.
- T4a : Патология распространилась в щитовидный хрящ и/или в ткань за пределами гортани.
Опухоль преддверия полости гортани:
- T1 : Опухоль находится в единственном участке над голосовыми связками, который не влияет на движение голосовых связок.
- T2 : Рак возник в преддверии полости гортани, однако распространился в слизистые оболочки других областей, например – у основания языка.
- T3 : Рак ограничен пределами гортани с вовлечением голосовых связок и/или распространился в окружающие ткани.
- T4 : Заболевание распространилось за пределы гортани.
- T4a : Раковая опухоль проросла через щитовидный хрящ и/или ткань за пределами гортани.
- T4b : Патология распространилась в область перед позвоночником (превертебральное пространство), область грудной клетки или стенки артерий.
Опухоль подголосовой полости:
- T1 : Рак ограничен пределами подголосовой полости.
- T2 : Рак распространился на голосовые связки и может влиять на их движение.
- T3 : Опухоль ограничена пределами гортани и влияет на движение голосовых связок.
- T4 : Опухоль распространилась за пределы гортани.
- T4a : Рак распространился в перстневидный хрящ (хрящ в форме кольца у нижнего сегмента гортани) либо в щитовидный хрящ и/или ткань за пределами гортани.
- T4b : Рак распространился в область перед позвоночником, область грудной клетки или стенки артерий.
Опухоль гортанной части глотки:
- T1 : Размер опухоли не превышает 2 см; патология ограничена единственным участком в нижнем сегменте горла.
- T2 : Рак охватил более одного участка в нижнем сегменте горла, но не добрался до голосового аппарата, либо размер опухоли составляет от 2 до 4 см.
- T3 : Размер опухоли составляет более 4 см, либо рак распространился в гортань.
- T4a : Рак распространился в ближайшие структуры, например в щитовидную железу, в артерии, доставляющие кровь к головному мозгу, или в пищевод.
- T4b : Опухоль распространилась в предпозвоночные фасции (пространство перед позвоночником), стенки артерий или средостенные структуры (медиастинальные, то есть относящиеся к области грудной клетки).
Узел (N)
Буква «N» в системе стадирования TNM обозначает лимфатические узлы – крошечные фасолевидные органы, помогающие бороться с инфекциями. Лимфатические узлы в области головы и шеи называются регионарными. Лимфоузлы, расположенные в других участках организма, называются отдаленными. Так как в области головы и шеи находится множество лимфоузлов, тщательная оценка их состояния является важным этапом стадирования.
При опухолях гортани и гортанной части глотки:
- NX : Невозможно оценить состояние регионарных лимфоузлов.
- N0 : В регионарных лимфоузлах отсутствуют признаки рака.
- N1 : Рак распространился в единственный лимфатический узел на той же стороне, на которой находится первичная опухоль, и размер участка злокачественной ткани в таком лимфоузле не превышает 3 см.
- N2 : Описывает одно из следующих состояний:
- N2a : Рак распространился в единственный лимфатический узел на той же стороне, на которой находится первичная опухоль, и размер участка злокачественной ткани составляет более трех, но менее шести сантиметров.
- N2b : Рак распространился в более, чем один лимфоузел на стороне первичного новообразования, но ни один из местных метастазов не превышает размером шести сантиметров.
- N2c : Рак распространился в более чем один лимфоузел с обеих сторон тела, но ни один из местных метастазов не превышает размером 6 см.
- N3 : Размер метастазов в лимфатических узлах превышает 6 см.
Метастазы (M)
Буква «M» в системе TNM обозначает факт распространения заболевания в другие части тела, то есть факт образования отдаленных метастазов.
При раке гортани и гипофарингеальном раке:
- MX : Невозможно оценить отдаленные метастазы.
- M0 : Патология не распространилась в другие участки тела.
- M1 : Патология распространилась в другие участки тела.
Обобщенные стадии заболевания
Врачи определяют стадию рака гортани или гипофарингеального рака на основании обобщенных данных по классификации TNM.
- Стадия 0 : описывает карциному in situ (Tis) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0).
- Стадия I : описывает небольшую опухоль (T1) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0).
- Стадия II : описывает опухоль, распространившуюся в ближайшие области (T2) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0).
- Стадия III : описывает любую крупную опухоль (T3) вовлечения лимфатических узлов (N0) или образования отдаленных метастазов (M0) – либо небольшую опухоль (T1, T2) с вовлечением лимфатических узлов (N1), но без признаков отдаленных метастазов (M0).
- Стадия IVA : описывает любую инвазивную опухоль (T4a) без вовлечения лимфатических узлов (N0) или с вовлечением единственного лимфоузла на той же стороне тела (N1), но без отдаленных метастазов (M0). Эта стадия также описывает любую опухоль (любая T) с более существенным распространением в лимфатические узлы (N2), но без отдаленных метастазов (M0).
- Стадия IVB : описывает любой рак (любая T) с обширным поражением лимфатических узлов (N3), но без отдаленных метастазов (M0). При раке гортани эта стадия также описывает опухоль с обширным локальным распространением (T4b), с вовлечением лимфоузлов или без такового (любая N), но без отдаленных метастазов (M0).
- Стадия IVC : указывает на признаки образования отдаленных метастазов (любая T, любая N, M1).
- Рецидив : рецидивирующий рак – это возвращение патологии после лечения. Если патологический процесс возобновляется, пациенту предстоит пройти серию новых обследований для выяснения степени обширности рецидива. Эти обследования и анализы обычно аналогичны диагностическим мерам, назначаемым в целях постановки первоначального диагноза.
Степень дифференциации (G)
При описании данных типов рака врачи также пользуются понятием «степень дифференциации» (G), указывающим на степень сходства раковых клеток со здоровыми клетками при изучении фрагмента опухоли под микроскопом.
Специалисты сравнивают злокачественную ткань со здоровой тканью. В последней обычно содержится множество клеток различных типов, сгруппированных вместе. Если рак схож со здоровой тканью и содержит различные группы клеток, он называется дифференцированным, или низкозлокачественным. Если раковая ткань сильно отличается от здоровой, опухоль называют низкодифференцированной, или высокозлокачественной. Степень дифференциации новообразования позволяет врачам предугадать, насколько быстро рак будет распространяться. В целом, чем выше степень дифференциации (и, соответственно, чем ниже злокачественность), тем благоприятнее прогноз.
- GX : Невозможно установить степень дифференциации.
- G1 : Клетки опухоли очень похожи на здоровую ткань (высокая дифференциация).
- G2 : Клетки умеренно дифференцированы.
- G3 : Клетки опухоли не похожи на здоровую ткань (низкая дифференциация).
Отзыв о лечении рака молочной железы в Израиле
В сентябре 2015 года я почувствовала комок в левой груди. Я не паникер, но я знала, что это может значить. У меня была назначена встреча через месяц с моим акушером-гинекологом, поэтому сначала я подумала, что подожду и поговорю об этом со своим врачом.
У меня была маммография всего шесть месяцев назад. Но после изучения информации в интернете, я поняла, что для безопасности нужно встретиться с врачом раньше.
Отзыв о лечении рака поджелудочной железы в Израиле
За пять лет до того, как мне поставили диагноз, я тренировалась четыре раза в неделю и была в отличной форме. Друзья заметили, что я сильно похудела , но я просто думала, что это связано с моим активным образом жизни. В это время у меня постоянно были проблемы с желудком. Мои врачи рекомендовали безрецептурные препараты.
В течение месяца у меня также была постоянная диарея. Мои врачи не нашли ничего плохого.
Отзыв о лечении рака шейки матки в Израиле
В начале 2016 года я воспользовалась советом врача и сделала колоноскопию. Я никогда этого не делала до этого. Мой доктор показал мужу, и мне изображение толстой кишки. На изображении были видны два полипа. Врач указал на первое место на моей толстой кишке, заверив нас, что беспокоиться не о чем. Затем он указал на другое место и сказал нам, что, по его мнению, есть подозрение на рак. Во время процедуры он сделал биопсию, и ткань была проанализирована.
Отзыв о лечении рака простаты в Израиле
В 2011 году у меня начался кислотный рефлюкс. Это было неудобно и тревожно, поэтому я пошел к нашему семейному врачу для обследования. Во время визита он спросил меня, когда я в последний раз проверял свой антиген пса, рутинный тест, который многие мужчины делают, чтобы проверить возможные признаки рака простаты. Прошло около трех лет с тех пор, как я делал этот тест, поэтому он добавил его к моему визиту в тот день.
Врач получил результаты моего анализа крови, и он увидел, что мой уровень лейкоцитов был чрезвычайно повышен . Врач и другие, кто видел эти результаты, были встревожены и попросили гинеколога по вызову приехать ко мне сразу же.
Отзыв о лечении рака легких в Израиле
Около трех лет я боролся с прерывистым кашлем . Он появлялся зимой и исчезал к весне, а потом я забывал о нем. Но осенью 2014 года это произошло раньше. В октябре моя жена позвонила местному пульмонологу. Первая встреча нам назначили через три месяца.
В онкоцентре Ихилов мы встретились с торакальным хирургом. Решили полностью удалить узелок.
Стоимость диагностики рака гортани в Израиле бесплатно .
Нами также гарантируется полное соблюдение врачебного этикета в плане неразглашения информации.
5745 0
Современные подходы к лечению злокачественных новообразований предполагают планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса, гистологической формы и ряда других прогностических факторов.
Для этого необходимо классифицировать по разным критериям опухолевый процесс, что позволяет оптимизировать, а также оценивать эффективность лечения каждого конкретного больного в сравнительном аспекте, независимо от того, в какой стране он лечился.
Поскольку опухолевые процессы исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям, то исчерпать в какой либо классификации все варианты злокачественного роста чрезвычайно трудно.
Клиническая классификация злокачественных опухолей
Как показывает клинический опыт, среди многочисленных факторов, влияющих на течение и исход заболевания, наиболее отвечающим целям и задачам классификации по стадиям представляется степень распространения новообразования к моменту установления диагноза.Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли и ее переход на соседние анатомические структуры, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов.
Именно суммарная характеристика этих компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, положена в основу двух параллельно существующая классификация злокачественных новообразований: деления их на 4 стадии (TNM).
Классификация опухолевого процесса по стадиям
Принятая в республике и во многих других странах классификация по стадиям базируется на принципах, которые из-за специфики течения новообразований разных локализаций могут быть сформулированы только в самой общей форме.В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы, выделяют следующие стадии:
0 стадия.
Ее еще называют carcinoma in silu. В отдельных случаях (рак шейки матки, эндометрия и некоторые другие опухоли) вводится скорее морфологическое, чем клиническое понятие о так называемой «нулевой» стадии - преинвазивной карциноме (карциноме in situ или «внутриэпителиальном» раке), смысл которого вытекает из самого определения.
I стадия.
Относятся опухоли с малыми размерами первичного очага (обычно до 1 см, но не более 3 см в диаметре), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии определимых регионарных метастазов и метастазов в другие органы.
II стадия.
Характерны большие, чем при I стадии, размеры первичной опухоли (как правило, от 3 до 5 см в диаметре) или меньшая величина новообразования, прорастающая подлежащие ткани органа без выхода за его пределы, без регионарных или при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов. Отдаленных метастазов нет.
III стадия.
Диаметр первичной опухоли более 5 см, или распространение ее за пределы пораженного органа, но без прорастания соседних структур, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы; или наличие множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов даже при минимальных размерах опухоли, которая не прорастает пораженный орган.
IV стадия.
Основными признаками являются местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования и даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).
Определение IV стадии при подавляющем большинстве солидных злокачественных новообразований не вызывает существенных затруднений. Наибольшие разногласия возникают в условиях клинического исследования, предполагающего использование рентгенологических, эндоскопических, цитологических, радионуклидных методов и различных видов биопсии, при дифференцировании между I-II и II-III стадиями.
Как правило, разделение на стадии построено на сравнительно незначительных отличиях в размерах первичной опухоли, довольно субъективном представлении о ее подвижности и прорастании в прилегающие структуры или оценке истинного числа метастатических очагов в регионарных лимфатических узлах.
Поэтому для некоторых злокачественных новообразований определение стадии оказывается реально возможным только после хирургического вмешательства и гистологического исследования операционного препарата - опухоли, удаленной вместе с регионарными лимфатическими узлами или без них.
Представленная в общем виде система классификации по стадиям широко используется в онкологической практике. Однако ей присущ ряд недостатков. Это, прежде всего, неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования больного.
Кроме этого, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, поэтому в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом.
TNM классификация злокачественных новообразований
Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее эффективного лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения.С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям злокачественных опухолей и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и/или данными хирургического вмешательства.
В наибольшей степени этим условиям соответствует международная TNM-классификация.
Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Система TNM была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 гг. С 1953 г. происходит постоянное совершенствование этой классификации, что находит отражение в ее периодических пересмотрах.
В настоящее время действует 6-е издание (2002) классификации TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом.
Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности унифицирования прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.
Компоненты описания анатомического распространения поражения в классификации TNM представлены:
Т - размер и местное распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфоузлах и степень их поражения;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
Каждый из этих трех критериев имеет соответствующую градацию в виде цифры, указывающей на степень распространенности злокачественного процесса: Т1, Т2, Т3, Т4; N1, N2, N3; М0, М1.
Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. Классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM.
В сомнительных случаях, или когда невозможно более точно описать опухоль, применяются еще ряд дополнительных обозначений (Т0, ТХ, TIs; NX, N0; MX), что значительно увеличивает емкость характеристики опухолевого процесса и его объективность.
Общие правила применения классификации TNM для всех локализаций опухолей:
1. В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно;
2. При каждой локализации описываются две классификации:
А) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии, хирургического методов исследования и ряда других дополнительных методов;
Б) патологическая классификация или pTNM (постхирургическая, патогистологическая классификация), основанная на данных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при xnpypi ичоском вмешательстве или исследовании операционного материала.
При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов.
Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.
3. После определения TNM и/или pTpNpM категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений.
4. Если есть сомнения в правильности определения категорий Т, N, М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную).
5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(3) или Т2(5) При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
6. Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.
Общие принципы использования категорий TNM в клинической классификации:
Т - первичная опухоль:
ТХ - оценить размеры и местное распространение опухопи не представляется возможным;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1, Т2, Т3, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфоузлов.
Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные.
М - о тдаленные метастазы:
MX - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.
PN - регионарные лимфатические узлы:
pNX - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pN0 - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.
Примечание: Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение. Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел.
Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли. Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN. как. например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу
РМ - отдаленные метастазы:
РМХ - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМ0 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.
Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).
Гистологическая дифференцировка (G).
Используется как дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, и может быть отмечена следующим образом:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли
Примечание: Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4. низко- или недифференцированная опухоль».
При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов, использование которых, однако, не является обязательным.
Среди них различают следующие:
R - обозначают рецидивы опухоли (например, rT1N1aM0 или rpT1aN0M0).
а - указывает на установление TNM после аутопсии.
m - обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.
Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:
LX - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
VX - инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.
Примечание: Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просеете сосуда классифицируют как V2.
С-фактор или уровень надежности.
Отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.
Градации С-фактора:
С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография (КТ) , ангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) , сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) , эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
С3 - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала, pTNM эквивалентна С4;
С5 - данные получены после вскрытия. Например, конкретный случай можно описать так: T2C2N1C3M0C1, т.е. клиническая классификация TNM до лечения сформулирована с разной степенью надежности (С1, С2, С3).
R-символ указывает на наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения и является также фактором прогноза:
RX - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.
Таким образом, классификация по клиническим стадиям и по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. В формулировке онкологического диагноза обязательно указывается стадия опухолевого роста и ее расшифровка по системе TNM .
Важно помнить, что установленная больному после радикального лечения степень распространенности опухолевого процесса (стадия заболевания, TNM) в последующем не изменяется независимо от исхода заболевания (выздоровление, рецидив, генерализация процесса) и является категорией пожизненной.
Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Содержание статьи:Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.
Классификация рака молочной железы по МКБ 10
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.
Гистологическая классификация рака молочной железы
На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.
A. Неинвазивный рак (in situ)
Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
Дольковый (лобулярный) рак in situ.
B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома)
Протоковый;
Дольковый;
Слизистый (муцинозный);
Медуллярный (мозговидный);
Тубулярный;
Апокриновый;
Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
С. Особые (анатомо-клинические) формы
Рак Педжета;
Воспалительный рак.
Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака - это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.
Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма - в 20%).
Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.
Классификация по скорости роста опухоли
Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.
Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).
Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).
Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).
Классификация рака молочной железы по TNM
Т - определение первичного опухолевого узла.
N - вовлечения лимфоузлов.
M - наличия метастазов.
Первичная опухоль (Т)
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Tis – рак in situ.
Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).
Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).
Tis (Paget"s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.
Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.
Т1mic - микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).
Т1а - опухоль 0,1 – 0,5 см.
Т1b - опухоль 0,5 – 1,0 см.
Т1с - опухоль 1 – 2 см.
Т2 – опухоль 2,1 – 5 см.
Т3 – опухоль > 5 см.
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).
Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;
Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;
Т4c: сочетание Т4a и Т4b;
Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).
Регионарные лимфатические узлы (N)
Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).
Клиническая классификация
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)
N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:
N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;
N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Патологоанатомическая классификация рака молочных желез
РNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).
РNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.
При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)
РNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.
РNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ
РNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.
РNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.
РN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):
РN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но
- рN1а: метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
РN1b: микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, выявленные при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии);
РN1c: метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, выявленными при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии).
РN2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных лимфатических узлах, на стороне поражения, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
N2a – метастазы в 4 – 9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, один из которых > 2 мм;
N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
РN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:
РN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
РN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;
РN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Отдалённые метастазы (М)
Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
Мо – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.
Стадии рака молочной железы
На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.
| Стадия | Первичная опухоль (Т) | Регионарные лимфатические узлы (N) | Отдалённые метастазы (М) |
| 0 стадия | Tis | No | Mo |
| 1 стадия | T1(включая T1mic) | No | Mo |
| 2 А стадия | To
T1(включая T1mic) |
N1 | Mo |
| 2 B стадия | T2 | N1 | Mo |
| 3 А стадия | T2 | N2 | Mo |
| 3 В стадия | T4 | No | Mo |
| 3 С стадия | Любая T | N3 | Mo |
| 4 стадия | Любая T | Любая N | M1 |
Группы риска при операбельном раке молочной железы
Перед проведением операции на груди определяют группу риска. Женщины пограничного возраста не должны относится к минимальному или максимальному риску. Женщины пограничного возраста с низким уровнем рецепторов эстрогенов должны быть отнесены в соответствующую группу риска с учетом других индивидуальных прогностических признаков.
| Факторы | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| Размер опухоли (Т) | Т меньше или равно 2 см | Т больше 2 см | |
| Состояние регионарных узлов (N) | No | No | N+ (1 – 3 лимфоузлов) |
| Степень злокачественности | 1 степень | 2-3 степень | |
| Инвазия кровеносных сосудов | нет | есть | |
| Экспрессия HER-2/neu (мембранный белок на поверхности клеток молочной железы) | нет или «1+» | «2+» или «3+» | «+3» |
| Эстрогеновые, прогестиновые рецепторы | положительные | положительные | отрицательные |
| Возраст | больше 35 лет | меньше 35 лет | Mo |
| 4 стадия | Любая T | Любая N | |
| Примечание | Присутствуют все факторы | Присутствие хотя бы одной пары факторов с No | Присутствие хотя бы одной пары с N, либо N + (4 и более лимфоузлов) |
Классификация на подтипы для определения тактики лечения рака молочной железы
| Биологический подтип рака молочной железы | Клинико-патоморфологическое определение | Лечение |
| Люминальный А | ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010). HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP) Ki-67 низкий ( | Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным. Подлежит эндокринотерапии. |
| Люминальный В (HER-2 – негативный) | ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный. Ki-67 высокий. (> 14%) G3 | Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays) . Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» Подлежит эндокринотерапии +/- цитотоксической терапии. |
| Люминальный В (HER-2 – позитивный) | ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован. | Показаны цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия. |
| Базально-подобный рак | «Трижды негативный (дуктальный)»: ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная. | Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Показана цитотоксическая химиотерапия. |
| Erb-B2 сверхэкспрессирующий | «HER-2 – позитивный (не люминальный)»: HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован. ER и PgR отсутствуют. | Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия |