Соотношение зубца «Р» и комплекса «QRS». Изменения комплекса QRS: зубец Q Отрицательный зубец r на экг

Гипертрофия миокарда предсердий и желудочков сердца развивается при различных болезнях, которые вызывают хронические гемодинамические перегрузки в большом и малом круге кровообращения. Это ведет к увеличению мышечных волокон и всей массы миокарда отделов сердца, что в свою очередь увеличивает электродвижущую силу и отклоняет увеличенный вектор сердца в сторону гипертрофированного желудочка или предсердия. В связи с этим на ЭКГ увеличивается соответствующий зубец R или Р. Кроме того, гипертрофированный отдел продолжительнее возбуждается, и поэтому компплекс QRS или зубец Р уширяется или деформируется.

Гипертрофия левого предсердия . В левом предсердии возбуждение начинается и заканчивается позже, чем в правом, поэтому при общее время возбуждения предсердий увеличено и соответственно ширина зубца Р больше нормы и составляет 0,11-0,15 с. В связи с увеличением электродвижущей силы левого предсердия возрастает амплитуда второй (левопредсердной) фазы зубца Р. Последний принимает двугорбую форму с большой второй фазой. Такой зубец Р регистрируется в отведениях I, II, aVF или aVL. В левых грудных отведениях зубец Р двугорбый, увеличенный с приблизительно одинаковой амплитудой обеих положительных фаз. В отведении VI зубец Р двухфазный с преобладанием глубокой и широкой отрицательной фазы, что является весьма частым и надежным признаком гипертрофии левого предсердия.
Уширенный двугорбый зубец Р принято называть P-mitrale, так как он чаще всего встречается на ЭКГ больных с митральным пороком сердца.

Гипертрофия правого предсердия . Только при большой гипертрофии правого предсердия (с дистрофическими и склеротическими изменениями его миокарда) ширина зубца Р может достигнуть 0,11-0,13 с. В отведениях II, III, aVF зубец Р становится высоким, иногда с заостренной вершиной, так как электродвижущая сила возбуждения предсердий увеличивается, а продолжительность его остается прежней. Такой формы зубец принято называть P-pulmonale, потому что он чаще всего наблюниях от конечностей. Основным признаком гипертрофии, относящейся к любому из этих типов, является высокий зубец R (выше нормы) в отведении, ось которого параллельна электрической оси сердца.

При горизонтальном положении электрической оси отмечается высокий зубец RI (RI > RII) и выраженный зубец S III, амплитуда которого больше амплитуды низкого зубца г ш, при RaVF > SavF. Одним из признаков гипертрофии левого желудочка, предложенным Sokolow и Lyon (1948), является амплитуда RI >15 мм. Нередко комплекс QRS уширяется (более 0,1 с), и сегмент S-Т, смешается вниз от изолинии. Зубец TI, aVL, иногда зубец Тп становятся низкими изоэлектричными или отрицательными. Отрицательный зубец Т при гипертрофии левого желудочка обычно имеет асимметричную форму, покатое нисходящее колено и крутое восходящее. Зубец TaVR может быть положительным.

При отклонении электрической оси влево отмечаются высокий зубец RI,avL (RaVL>11 мм) и глубокий зубец S и r. Часто наблюдаются уширение комплекса QRS, значительное смещение вниз от изоэлектрической линии сегмента S-ТI,II,aVL и вверх от изолинии сегмента S-ТIII,avF. Зубец TI,II,aVL низкий или отрицательный, зубец ТIII положительный.

Учебное видео оценки зубца P на ЭКГ в норме и при патологии

Оглавление темы "Выявление патологии сердца на ЭКГ":

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.

а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

б. Неправильно наложены электроды. Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях.

3. Глубокий отрицательный P в отведении V 1: увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V 1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков - выше 90%.

4. Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF.

В. Интервал PQ

1. Удлинение интервала PQ: АВ-блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с. Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени.

Укорочение интервала PQ

а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

б. Синдром WPW. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

в. АВ-узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см.

3. Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.

Г. Ширина комплекса QRS

а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R"). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка - у здоровых людей. Лечения не требует.

б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС, изредка - у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси сердца вправо: гипертрофию правого желудочка,ХОЗЛ, легочное сердце, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует.

в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R") в отведениях V 5 , V 6 . Широкий зубец S в отведениях V 1 , V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 .

г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R") в отведениях V 1 , V 2 . Широкий зубец S в отведениях V 5 , V 6 .

2. > 0,12 с

а. Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V 1 , V 2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V 5 , V 6 . Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка - в норме. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V 1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в отведениях I, aVL или V 5 , V 6 регистрируется комплекс RSR". Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Е.

б. Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V 5 , V 6 . Глубокий зубец S или QS в отведениях V 1 , V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, V 5 , V 6 . Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ИБС, иногда - в норме. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Д.

в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с АВ-блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ-узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Ж.

г. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, приеме антиаритмических средств классов Ia и Ic, при синдроме WPW. Лечения обычно не требует.

В наше время болезни сердечно-сосудистой системы занимают одну из ведущих позиций среди остальных патологий. Один из методов определения заболеваний - электрокардиограмма (ЭКГ).

Что такое кардиограмма?

Кардиограмма графически показывает электрические процессы, происходящие в сердечной мышце, а точнее - возбуждение (деполяризацию) и восстановление (реполяризацию) клеток мышечной ткани.

Проведение импульса происходит по проводящей системе сердца - сложной нервно-мышечной структуре, состоящей из синоатриального, атриовентрикулярного узлов, ножек и пучков Гиса, переходящие в волокна Пуркинье (их расположение показано на рисунке). Сердечный цикл начинается с передачи импульса из синоатриального узла, или водителя ритма. Он посылает сигнал 60–80 раз в минуту, что равняется нормальной частоте сердечных сокращений у здорового человека, после- в атриовентрикулярный узел.

При патологиях синоатриального узла главную роль берёт на себя АВ - узел, частота импульсов у которого приблизительно 40 в минуту, из-за чего возникает брадикардия. Далее сигнал проходит в пучок Гиса, состоящий из ствола, правой и левой ножки, которые, в свою очередь, переходят в волокна Пуркинье.

Проводящая система сердца обеспечивает автоматизм и правильную последовательность сокращения всех отделов сердца. Патологии проводящей системы называют блокадами.

С помощью ЭКГ можно выявить множество показателей и патологий, таких как:

Сегмент - часть изолинии, располагающаяся меж двумя зубцами. Изолиния – прямая линия на кардиограмме. Интервал - зубец вместе с сегментом.

Как видно из рисунка ниже, ЭКГ состоит из таких элементов:

1. Зубец Р — отражает распространение импульса по правому и левому предсердию.
2. Интервал PQ - время прохождения импульса к желудочкам.
3. Комплекс QRS – возбуждение миокарда желудочков.
4. Сегмент ST – время полной деполяризации обоих желудочков.
5. Зубец Т – реполяризация желудочков.
6. Интервал QT – систола желудочков.
7. Сегмент ТР – отражает диастолу сердца.

Расшифровка ЭКГ

Неотъемлемой частью анализа являются отведения. Отведения — это разность потенциалов между точками, которые нужны для более точной постановки диагноза. Существуют несколько типов отведений:

1. Стандартные отведения (І,ІІ, ІІІ). I – разность потенциалов между левой и правой рукой, ІІ- правой рукой и левой ногой, III- левой рукой и левой ногой.

2. Усиленные отведения. На одну из конечностей кладут позитивный электрод, когда на две оставшиеся - отрицательные (на правой ноге всегда чёрный электрод - заземление).

   Существует три вида усиленных отведений – AVR, AVL, AVF- от правой руки, левой руки и левой ноги соответственно.

3. Грудные отведения:

Что обозначают зубцы на результате?

Зубцы являются важной частью кардиограммы, по ним врач смотрит на правильность и последовательность работы отдельных элементов сердца.

Неотъемлемой частью расшифровки ЭКГ является определение электрической оси сердца.

Это понятие обозначает суммарный вектор его электрической активности, практически он совпадает с анатомической осью с небольшим отклонением.

Электрическая ось сердца

Существует 3 отклонения оси:

1. Нормальная ось. Угол альфа от 30 до 69 градусов.
2. Ось отклонена влево. Угол альфа 0– 29 градусов.
3. Ось отклонена вправо. Угол альфа 70–90 градусов.

Для определения оси существует два способа. Первый - посмотреть на амплитуду зубца R в трёх стандартных отведениях. Если самый большой интервал во втором - ось нормальная, если в первом - влево, если в третьем- вправо.

Этот метод быстрый, но не всегда можно точно определить направление оси. Для этого существует второй вариант - графическое определение угла альфа, которое более сложное, и его используют в спорных и сложных случаях для определения оси сердца с погрешностью до 10 градусов. Для этого используют таблицы Дьеда.

1. Сегмент ST. Момент полного возбуждения желудочков. В норме его длительность 0,09–0,19 с. Позитивный сегмент (более 1 мм над изолинией) говорит про инфаркт миокарда, а отрицательный (более 0,5 мм под изолинией)- про ишемию. Седловидный сегмент свидетельствует про перикардит.
2. Зубец Т. Означает процесс восстановления мышечной ткани желудочков. Он положительный в отведениях I, II, V4-V6, его длительность в норме — 0,16–0,24 с, амплитуда — половина от длины зубца R.
3. Зубец U. Находится после зубца Т в очень редких случаях, происхождение этого зубца до сих пор точно не определённо. Предположительно он отражает кратковременное увеличение возбудимости сердечной ткани желудочков после электрической систолы.

18035 0

Появление глубокого широкого зубца Q - классический признак некроза миокарда. Зубец Q может быть охарактеризован, как зубец - отображающий отсутствие зубца R, то есть локальное исчезновение эндокардиальной или эпикардиальной активации допускает, что отведение, изучающее ту или иную область, регистрирует отрицательную часть вектора активации. Зубец Q - признак необратимого некроза, он становится постоянным элементом ЭКГ после острого эпизода (табл. 1). Тем не менее вполне вероятно, что механизм возникновения зубца Q более сложный, так как этот зубец может быть транзиторным во время ишемии и способен самопроизвольно исчезать через месяцы или годы после острого коронарного синдрома или хирургической реваскуляризации миокарда. Спонтанное исчезновение зубца Q чаще встречается при нижних, чем при передних инфарктах.

Таблица 1

Диагностика перенесенного инфаркта миокарда

Источник (с изменениями с разрешения): Thygesen K., Alpert J.S., White H.D., Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2525-2538.

Отведения, в которых присутствует зубец Q, указывают на зону инфаркта, а элевация сегмента ST - на зону острой ишемии. По такому принципу ИМ может быть классифицирован на следующие виды: перегородочный, передний, нижний, боковой, нижнебоковой и заднебоковой.

• Инфаркт нижней стенки наиболее часто сопровождается появлением зубца Q в отведениях III и aVF (рис. 1), реже - во II отведении. Изолированное присутствие зубца Q в отведении III наименее специфично, однако наличие широкого и глубокого зубца Q в отведении aVF (≥40 мс и ≥25% амплитуды зубца R) - более существенный признак нижнего ИМ. В некоторых случаях будет регистрироваться направленный вниз вектор активации перегородки в виде небольшого зубца r в отведениях III и aVF, в то время как во II отведении будет виден полностью отрицательный зубец, подтверждающий диагноз. Нередко при нижнем ИМ можно обнаружить патологические зубцы Q в отведениях V5-V6 - в таких случаях можно использовать термин "нижнебоковой ИМ" (см. рис. 1). Иногда в отведениях V5 и V6, расположенных относительно низко, можно зарегистрировать изменения над нижней стенкой.
• Инфаркт задней стенки диагностируют при наличии высоких зубцов R в отведениях V1-V2, как отражение утраты вектора активации в основной массе задней стенки ЛЖ (см. рис. 1). Задний ИМ, как правило, сочетается с инфарктом нижней стенки, а при его отсутствии необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими причинами высоких зубцов R в отведениях V1-V2, такими как гипертрофия ПЖ, позиционные изменения (поворот против часовой стрелки), предвозбуждение или БПНПГ.
• Перегородочный или переднеперегородочный инфаркт регистрируется в правых прекардиальных отведениях V1-V3, так как МЖП, по сути, является передней стенкой ЛЖ. Глубокие зубцы Q в этих отведениях считают диагностическими, но и присутствие очень маленьких зубцов r (‹20 мс) в отведении V2 может быть в этом отношении достаточно важным признаком. Гипертрофия ЛЖ (см. рис. 2), блокада ЛНПГ (рис. 2) и увеличение ПЖ с ротацией по часовой стрелке (см. рис. 1) также могут сопровождаться появлением зубца Q или комплекса rS в отведениях V1-V3, затрудняя в таких случаях диагностику ИМ.
• Боковой и переднебоковой инфаркт определяется в отведениях I и aVL, которые регистрируют потенциал верхней и боковой стенок ЛЖ. Патологические зубцы Q в этих отведениях служат диагностическими признаками. Исчезновение направленного влево и вверх вектора активации может вызывать отклонение электрической оси вправо.
• Инфаркт ПЖ не сопровождается появлением патологического зубца Q на ЭКГ, но он часто появляется при инфарктах нижней стенки. Диагностика основана на присутствии в острой фазе элевации сегмента ST в правых прекардиальных отведениях (V4R), клинического синдрома низкого выброса и увеличения давления в ПЖ. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым легочным сердцем вследствие ТЭЛА.

Патологические зубцы Q могут появляться при гипертрофической кардиомиопатии, предвозбуждении или БЛНПГ. Данные состояния необходимо исключить, а не трактовать, как "старый" (или текущий) ИМ. С другой стороны, корреляционные данные биохимических маркеров и патологических изменений данных ЭКГ показали, что значительный некроз может не сопровождаться присутствием зубца Q, что стало поводом для появления определений "субэндокардиального", "нетрансмурального" или (чаще всего) "не Q" ИМ.

Рис. 1. Нижнезадний ИМ у больного с ЖТ. Увеличенное изображение анатомии ЛЖ и аорты, сконструированное компьютерной навигационной системой (NavX™), наложено на изображение торса в том же ракурсе для понимания анатомических корреляций. Цветовой код отражает время активации (стимулируется ПЖ): красным - рано, синим и фиолетовым - позже. Серая зона, окруженная желтым овалом, указывает на эндокардиальный рубец. Обратите внимание на глубокий зубец Q в отведениях II, III, aVF, V6 и доминирующий зубец R в отведениях V1-V2. Сегмент ST незначительно приподнят в отведениях II, aVF и V5-V6 (указывает на перенесенный ИМ), присутствует инверсия зубца T в тех же отведениях (признак ишемии).

Рис. 2. Элевация сегмента ST при трансмуральной ишемии при наличии БЛНПГ. Исходная запись до ишемии. Элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и акцентуация депрессии сегмента ST в отведениях I и aVL (зеркальное отображение) при остром ИМ нижней стенки

Сочетание ИМ с БНПГ - довольно частое явление в случаях, когда БНПГ присутствовала до инфаркта, или при нарушениях проводимости ишемического генеза.

При БПНПГ диагностические критерии ИМ сохраняются, так как при такой блокаде вектор активации существенно не меняется. Реакция зубца Q и сегмента ST такая же, как и у пациентов с нормальным комплексом QRS. При БЛНПГ зубец Q не поддается интерпретации, но изменение сегмента ST может служить маркером острой трансмуральной ишемии, особенно в нижних отведениях (см. рис. 2). Для подтверждения ишемической природы изменений сегмента ST необходима регистрация данных ЭКГ в динамике. У пациентов с постоянной электрической стимуляцией ПЖ транзиторные изменения ST также значимы для диагностики острого ИМ.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография