Описание:
В норме спинной мозг защищен костями позвоночника, но некоторые заболевания сопровождаются его сдавлением и нарушают его нормальные функции. При очень сильном сдавлении все нервные импульсы, идущие по спинному мозгу, блокируются, а при менее сильном прерываются лишь некоторые сигналы. Если сдавление обнаружено и лечение начато до того, как произошло разрушение нервных путей, функции спинного мозга обычно полностью восстанавливаются.
Причины сдавления спинного мозга:
Причиной сдавления может быть перелом позвонка, разрыв одного или нескольких межпозвоночных дисков, кровоизлияние, инфекционное поражение (абсцесс в области оболочек спинного мозга) или рост опухоли в спинном мозге или позвоночнике. Аномальный кровеносный сосуд (артериовенозный шунт) также способен сдавливать спинной мозг.
Симптомы сдавления спинного мозга:
В зависимости от того, какая область спинного мозга повреждена, страдает функция тех или иных мышц и происходит нарушение чувствительности в тех или иных зонах. Слабость или и уменьшение чувствительности или полная ее потеря, как правило, развиваются ниже уровня повреждения. Опухоль или очаг инфекции, расположенные непосредственно в спинном мозге или вблизи него, могут медленно сдавливать спинной мозг, вызывая боль и болезненность в участке сдавления, а также слабость и изменения чувствительности. По мере того как сдавление усугубляется, слабость и боль переходят в паралич и потерю чувствительности. Это происходит, как правило, в течение нескольких дней или недель. Однако если прервано кровоснабжение спинного мозга, паралич и потеря чувствительности могут возникать за несколько минут. Наиболее постепенное сдавление спинного мозга обычно является следствием изменений в костях, вызванных дегенеративным поражением позвоночника или очень медленно растущей опухолью. При этом у человека отмечается незначительная боль (или она совсем не беспокоит) и изменения чувствительности (например, покалывание), а слабость прогрессирует в течение многих месяцев.
Диагностика:
Поскольку нервные клетки и пути передачи импульсов определенным образом сгруппированы в спинном мозге, оценив симптомы и проведя объективное обследование, врач может сказать, какая часть спинного мозга пострадала. Например, повреждение грудной части позвоночника вызывает слабость и онемение в ногах (но не в руках) и приводит к нарушению функции мочевого пузыря и кишечника. В том месте, где поврежден спинной мозг, человек нередко испытывает дискомфортное «стягивающее» ощущение. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно позволяют установить место сдавления спинного мозга и найти его причину. Врач может порекомендовать также миелографию. Во время этой процедуры в пространство вокруг спинного мозга вводят рентгеноконтрастное вещество, а затем на рентгеновском снимке определяют, где заполнение контрастом нарушено, то есть определяют деформацию пространства. Миелография более сложна, чем КТ или МРТ, и несколько неудобнее для больного, но она снимает все вопросы, которые остаются после МРТ и КТ. Перечисленные исследования могут выявить перелом, «сплющивание» или смещение костей позвоночника, разрыв межпозвоночного диска, опухоль
кости или спинного мозга, скопление крови и . Иногда необходимы дополнительные анализы. Например, если исследования выявляют опухоль, надо сделать биопсию, чтобы определить, является ли она злокачественной.
Лечение сдавления спинного мозга:
Для лечения назначают:
Сдавление спинного мозга лечат в зависимости от его причины, но в любом случае стараются устранить немедленно, иначе спинной мозг может быть необратимо поврежден. Нередко требуется операция, хотя сдавление, вызванное некоторыми опухолями, удается ослабить лучевой терапией. Для уменьшения отека вокруг спинного мозга, усугубляющего сдавление, обычно назначают кортикостероиды, например дексаметазон. Если сдавление спинного мозга связано с инфекционным процессом, необходимо немедленно начать прием антибиотиков. Врач-нейрохирург дренирует заполненную гноем область воспаления (абсцесс), например он может отсосать гной шприцем.
В позвоночнике находится спинной мозг, который выполняет жизненно важные функции. Он передает нервные импульсы по всему телу. Его травмирование влечет за собой неблагоприятные последствия для здоровья.
Несмотря на то, что спинной мозг тщательно скрыт и защищен позвонками, иногда в системе происходит сбой: позвонки ослабевают, что приводит к поражению спинного мозга и развитию патологии, которая требует серьезного лечения. Пациенту необходимо знать, что такое компрессия спинного мозга, какая терапия назначается при таком диагнозе.
Причины компрессии спинного мозга могут быть самыми разнообразными. Чаще всего к компрессии спинного мозга приводят травмы или переломы при авариях, а также заболевания.
Перечислим основные причины:
- повреждения межпозвоночных дисков (из-за травм);
- компрессионные переломы позвоночника;
- злокачественная опухоль;
- абсцесс;
- спондилез или остеофит;
- гематомы;
- подвывихи;
- возрастной остеоартрит.
Типы КСМ
В медицине выделяют три формы патологии:
- хроническая;
- подострая;
- острая.
Хронический вид заболевания характерен для такой патологии, как остеохондроз. На лечение уходит достаточно много времени, так как зачастую больной несвоевременно обращает внимание на развитие болезни.
Подострый тип формируется весьма медленно, на протяжении 2-3 недель. Выявляется он при образовании гематом, развитии абсцесса, а также при нарушении целостности межпозвоночного диска. Кроме того, данная форма возникает, когда происходит паралич нижних конечностей при сдавливании спинного мозга опухолью.
Самый опасный вид – острый , так как он возникает быстро и приводит к серьезным последствиям. Не исключено, что при таком недуге человек может умереть. Травмирование возникает по причине резкого удара, на позвоночник оказывается сильная физическая нагрузка. Чаще всего это происходит во время аварии. Кроме того, острая компрессия спинного мозга возникает после инфаркта или абсцесса. Также влияет на формирование расстройства наличие новообразований или карцином, которые без лечения прогрессируют.
А в этой статье мы разобрались какие мази помогают
Симптомы
Симптоматика зависит от множества факторов: влияет место поражения, сказывается форма развития патологии. Так, например, симптомы сдавливания спинного мозга в шейном отделе характеризуются нарушением работы органов слуха и зрения.
Человек при таком диагнозе ощущает головокружение, сознание становится спутанным, в глазах появляется пелена, а все окружающие предметы сливаются.
Когда поражение происходит в пояснично-крестцовом отделе, симптомы немного отличаются. У больного пропадает чувствительность в ногах, при этом состояние сопровождается сильными болевыми ощущениями. Если человеку не оказать своевременную помощь, через некоторое время наступает полный паралич.
Вне зависимости от формы и места поражения, больного возникает боль в паховой области. У некоторых людей отмечалось, что чувствительность полностью присутствовала, однако они ощущали чувство раны или пореза в спине, при этом признаки болезни сопровождались жжением.
Диагностика
Самостоятельно определить зону поражения и поставить диагноз невозможно. Для комплексных диагностических мероприятий требуется обратиться в больницу. Врач проведет предварительный осмотр и назначит необходимые анализы.
На сегодняшний день распознать компрессию спинного мозга помогут такие диагностические меры, как:
- пункция;
- рентгенография;
Наибольшей популярностью пользуется МРТ, так как такой вид исследования позволяет разглядеть поврежденный спинной мозг со всех сторон. Таким образом, доктор получает больше информации, а значит, невозможно ошибиться с диагнозом и назначением комплексной медикаментозной терапии.
Лечение
Лечение больного с диагнозом «компрессия спинного мозга» зависит от разных обстоятельств. Важную роль играют стадия развития болезни и длительность формирования расстройства.
Для начала доктору требуется понять, какой фактор спровоцировал развитие патологии, так как главная задача – не устранить болевую симптоматику, а вылечить заболевание . После этого уже устанавливаются тип компрессии и тяжесть развития патологии.
Только проведя все необходимые обследования, врач сможет назначить грамотную терапию. Бывают случаи, когда медикаментозное лечение не приносит должного эффекта, что обусловлено различными причинами. В первую очередь на это влияет индивидуальное строение организма.
При компрессии больному вводится препарат «Дексаметазон» в дозировке, которая не превышает 100 мг. После заметного улучшения самочувствия врачи снижают установленный показатель до 25 мг.
Совместно с этим медикаментозным средством прописывают препараты, которые обладают мочегонным и противоотечным действием (например, «Фуросемид»). При необходимости назначаются обезболивающие средства (например, или ). Медикаментозное лечение эффективно только на ранней стадии.
При компрессии в большинстве случаев используется хирургический метод лечения, так как прием антибиотиков не всегда дает хорошие результаты. Решение об операции принимается быстро, так как при такой травме возрастает риск наступления инвалидности.
Цель операции – быстро отреагировать и остановить нарастание сенсорных и двигательных нарушений. Мера вмешательства подбирается индивидуально, чтобы снизить риски ответных патологий спинного мозга.
Заключение
Восстановление после компрессии спинного мозга длится продолжительное время: от 6 месяцев до года. Пациенту требуется ежедневно проводить лечебную гимнастику. Она будет способствовать улучшению циркуляции крови, укрепит костную ткань. Кроме того, существуют специальные санатории, где человек с таким диагнозом может пройти курс реабилитации.
Стоит внимательно относиться к своему здоровью, при первых признаках боли в спине требуется обращаться за врачебной помощью. Многие недооценивают всю серьезность данного недуга и затягивают поход к врачу, что в большинстве случаев приводит к инвалидности (параличу).
анонимно
Здравствуйте. Мужчина 26 лет, вес 64кг, рост 173 см. Больным считаю себя с 2006 года. Беспокоят боли, жжения, покалывание и т.д в ногах и паху. В 2009 был поставлен диагноз: миелопатия на грудном уровне. Центральный ассиметричный рефлекторный нижний парапарез с парестезиями. Срединные грыжи Th6-Th7, Th7-Th8 межпозвонковых дисков, циркулярные протрузии C5-C6, C6-C7, Th3-Th4 межпозвонковых дисков. Медикаментозное лечение не проводилось. Год назад стал ходить к мануальщику, стало немного лучше, а через 2 месяца состояние начало ухудшатся, симптомы перешли на руки, парестезии, боли, слабость мышц рук, спины, шеи, мерзкий внутримышечный зуд в районе паха, половых органов, пальцев рук и ног, в районе тазобедренного, коленного, голеностопного сустава левой ноги, и коленного правой, зуд может сильно усиливатся, а потом пропадать на несколько дней, недель, зуд в пальцах и стопах усиливается при соприкосновении с холодом. Когда лежал в 2009 в больнице спросили есть ли ощущения в верхних конечностях, аналогичные нижним, тогда было все нормально. По ухудшению лег в больницу по клинической картине предположили БАС, но узнав, что я болею 7 лет, поставили цервикальную миелопатию, которая не подтвердилась на мрт. Было назначена ЭНМГ, делал в двух местах, по одному обследованию сенсорно-моторных волокн верхних и нижних конечностей есть демиелинизация, по другому - норма. Т.к. по второму обследованию была норма отказались делать шейное и поясничное утолщение. Направили на мрт грудного отдела: компрессия спиного мозга без динамики, одна из грыж с 4 мм, уменьшилась до 2,3, появились две новые по 1мм и 0,7мм. Невролог рекомендует устранить компрессию спинного мозга, но нейрохирург говорит, что у меня заболевание спинного мозга без указания места и причины и операция мне не показана. В неврологический статус от 2009 года добавился Бабинского с двух сторон, нарушений чувствительности также не выявленно, нарушения тазовых органов нет, сила в конечностях 5 баллов, хотя я чувствую их усталость, но один из врачей заметил усталость мышц при наличии силы. Выписан с тем же дигнозом миелопатия грудного уровня, распространенный остеохондроз. Заключение мрт и ЭНМГ лежат тут http://files.mail.ru/3AF7711BDBA248A78A9274362A4BEF2C Status neurologicus: в сознании, высшие мозговые функции сохранены, менингиальные знаки отрицательны, зрачки симметричные, 4мм, фотореакции сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Болезненности в точках тройничного нерва нет. Лицо симметрично, слух не нарушен, небная занавеска подвижна,глоточный рефлекс сохранен, язык по средней линии, походка обычная, встает с кровати без особых затруднений. Мышечный тонус повышен по спастическому типу в ногах, больше слева. Сила в конечностях - 5 балов. Глубокие рефлексы с рук оживленны, с ног высокие, с расширением зоны вызывания, S>D, клоноиды стоп. Патологические кистевые (Жуковского, Россолимо, Якобсона-Ласка) и стопные(Жуковского-Корнилова, Россолимо-Вендеровича) рефлексы с двух сторон, более активно выявляются слева. Координаторные пробы руками выполняетс интенцией. В пробе Ромберга устойчив. Тандемная ходьба не затруднена. Чувствительных нарушений не выявлено. Растройство функции тазовых органов отрицает. Скажите, пожалуйста, показана ли мне операция, и может ли это быть заболеванием мотонейрона(не БАС), может ли это быть ПНС, нужно ли делать мрт мозга? Когда в 2009 лежал в больнице последовательность мрт была следующей: грудной отдел, затем шейный, затем мозг два раза.
В принципе алгоритм должен быть такой - МРТ головы, МРТ шейного отдела, МРТ грудного отдела позвоночника. Прошло 3 года (как я понял) - нужна динамика данных. Также если давно не делали Электронейромиографию - нужно делать её. После получения этих данных можно что то говорить. Это первое. Второе. Никаких данных за сдавление спинного мозга нет. размером 2,3; 1; 0,7 никакого влияния на спинной мозг оказать не могут. Нейрохирург прав. Третье. Не заня Вас не зная чётко анамнеза сложно предположить что то. Может быть у вас была тяжёлая жизнь - т.е. длительное употребление алкоголя, или было отравление чем нибудь, или был тяжелый грипп. И тогда может это не БАС а какая нибудь полинейромиелорадикулопатия. Может быть дебют . работать надо с неврологами, так как если нет данных за компрессию - нейрохирурги мало чем помогут. Делайте в динамике МРТ, электронейромиографию проходите лечение направленное на востановление функции спинного мозга. Только смотрите если стимулирующие препараты будут давать ухудшение нужно обходится только минимумом - сосудорасширяющими и массаем.
анонимно
ЭНМГ делал в ноябре, тогда показало демиелинизацию. Поехал в краевую больницу врач сказал, что результатам ЭНМГ верить нельзя и назначил это обследование у них. Прошел в марте 2013г. ЭНМГ в краевой больнице показало норму. В тот же день врач отправил на мрт грудного отдела, вот заключение: Грудной кифоз выражен обычно. Патологических изменений от видимых паравертебральных тканей не выявленно. Высота м\п дисков неравномерно сниженна, сигнал от них на Т2-ВИ снижен. Определяются срединные грыжи Th3-Th4 до 2мм(без динамики), Th4-Th5 до 0,7 мм, Th5-Th6 до 1 мм(прежде не описывались). В сегменте Th6-Th7 сохраняется срединная грыжа до 3 мм, в сегменте Th7-Th8 медианно-парамедианная слева грыжа диска 2,3 мм(прежде до 3,5-4 мм). Грыжи деформируют передний контур дурального мешка с признаками компрессии спинного мозга на этом уровне. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Грыжи дисков Th3-4, Th5-6, Th6-7, Th7-8. Компрессия спинного мозга на уровне Th6-7, Th7-8 без признаков миелопатии. Вот динамика. Смутила фраза в описании "без признаков миелопатии" такое разве возможно? В итоге врач поставил тот же диагноз, что и в 2009 миелопатия грудного уровня, при этом когда я спросил, чем объясняется ухудшение состояния с переходом на руки, он выставил меня дураком, сказав что "я не вижу ничего необычного в вашем случае, мне все предельно понятно у вас миелопатия грудного уровня", когда я прямо спросил "получается я все выдумал?", он сказал "органических поражений нет". Мне было отказано в госпитализации, лишь было предложено лечь в НХО для операции по устранению компрессии. Так вот и хочется знать кто-нибудь такие микроскопические грыжи вообще оперирует? За всю историю моей болезни было много мнений: миелопатия неясного уровня и генеза, рассеянный склероз спинальная форма, БАС, цервикальная миелопатия, полинейропатия.
Повторюсь - грыжи дисков на грудном уровне практически не оперируются, потому что после операции больше чем в половине случаев состояние ухудшается, симптоматика нарастает. Да и оперировать нужно тогда, когда картина заболевания ясна. У Вас пока ничего не ясно. Если бы грыжа была на грудном отделе и сдавливала спинной мозг - то по ЭНМГ была бы патология. По ЭНМГ у Вас патологии нет, значит сдавления нет, значит операция не показана. Второе, Вы правильно задаёте вопрос - что состояние ухудшается, появились проблемы с руками - тем более операция на грудном уровне эффекта не даст. И тем более, если органических поражений нет - зачем тогда оперировать? Вас наоборот должна в какой то степени радовать фраза - без признаков миелопатии, говорящая о том, что в спинном мозге всё хорошо, по данным МРТ. Сделайте ещё раз МРТ шейного отдела. По интернет сложно рекомендовать что то, тем более в таких сложных случаях как у Вас. Но то, что Вам пока операцию делать не надо, я считаю абсолютно точно.
Компрессия спинного мозга - совокупность неврологических симптомов, причиной которых является сдавление спинного мозга, что за короткое время может привести к параличу конечностей. Это состояние является одним из наиболее опасных осложнений, спровоцированных раковой болезнью (наличием опухоли в этой области или метастаз в позвонках). Самой распространенной причиной появления компрессии спинного мозга является рак легких , опухоли в почках и предстательной железе, рак молочной железы, миеломная болезнь. Метастаз в костях так же могут спровоцировать подобное состояние. Так, в 85 процентах случаев пораженными оказываются два и более позвонка.
Источник сдавления спинного мозга может располагаться экстамедуллярно (вне спинного мозга) и интрамедуллярно (в самом спинном мозге или прилегающей полости). Выделяют три вида компрессии:
1. Острая компрессия.
2. Подострая компрессия.
3. Хроническая компрессия.
Не зависимо от того, насколько долго и по каким причинам развивается подобное патологическое состояние, оно требует немедленного врачебного вмешательства, поскольку чревато развитием еще более опасных осложнений.
Компрессия спинного мозга, симптомы
Вполне естественно, что первым симптомом у всех пациентов с компрессией является острая боль . По её характеру и локализации можно судить о месте расположения сдавления и его интенсивности. Она может быть непостоянной, но обязательно будет присутствовать при перкутировании и пальпации. Болезненные проявления возникают не из-за самой компрессии, они обусловлены повреждением спинномозговых корешков или повреждениями позвонков. К примеру, при сдавлении корешков шейной области боль иррадиирует в верхнюю конечность, а при нарушении функции поясничных корешков - в ягодицу и нижнюю конечность. Кроме того, при дальнейшем развитии компрессионного состояния возможно появление мышечной слабости, потеря чувствительности, нарушение действия рефлексов, неадекватная работа мышечных сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала.
Стоит помнить, что боль в области позвоночника является первым признаком поражения не только спинного мозга, но и близлежащих структур. Её ощущают почти девяносто процентов пациентов с заболеваниями, связанными с анатомическими образованиями позвоночной области. Для того что бы выявить истинную причину болезненности, врач должен провести тщательное комплексное обследование. В 84% случаев у таких больных обнаруживается карцинома, которая и доставляет дискомфорт.
Диагностика компрессии спинного мозга
Для выявления компрессии используются несколько наиболее эффективных видов диагностических мероприятий. Для исключения травмы как причины сдавления спинного мозга используют рентгенографию. Кроме того, рентгенография и сканирование позволяют выявить метастазы в костной ткани позвонков, но не дают полной информации о состоянии спинного мозга. МРТ рекомендовано пациентам с ярко выраженными проявлениями компрессии (мышечной дисфункцией, болями, слабостью, отсутствием чувствительности), поскольку они составляют первую группу риска. Если же есть противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии , используют КТ-миелографию с высокой разрешающей способностью. Дополнительными мероприятиями являются люмбальная и цервикальная пункция. Возможно так же назначение дополнительных обследований, однако их приписывают с большой осторожностью, поскольку малейшее неосторожное вмешательство может спровоцировать приступ болезни. Так же важно объяснить семье пациента, при каких симптомах нужно без промедления обращаться к врачу.
Лечим компрессию спинного мозга
Сдавление спинного мозга может стремительно развиваться и вызывать более опасные состояния. Больному в такой ситуации необходима консультация онколога , нейрохирурга, радиолога. Начинать лечение нужно сразу после обнаружения причины компрессии.
Нельзя назвать один наиболее эффективный метод терапии, поскольку каждый случай индивидуален и то, что положительно повлияло на состояние одного больного, может не дать результата у другого. Чаще всего применяют хирургическое лечение, лучевую терапию, лечение глюкокортикоидами, рентген-облучение.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение проводится строго по медицинским показаниям, поскольку является радикальным способом лечения. Показаниями к операции являются длительные и усугубляющиеся функциональные расстройства, неэффективность лучевой терапии и т.д. При поражении позвонков их безопаснее удалить, чем подвергать еще какому-то воздействию. Поэтому проводят выключение определенного участка позвоночника из движения, накладывая пластины на крайние части двух-трех позвонков, которые впоследствии иссекают. Таким образом, устраняется источник давления на спинной мозг. Чаще всего применяют малоинвазийную вертебропластику и кифопластику. Хирургическое вмешательство позволяет максимально освободить спинной мозг, а так же делает маловероятной возможность рецидива опухоли. В большинстве случаев после иссечения патологического участка пациенты чувствуют себя лучше, наблюдается возвращение функционально-рефлекторной активности.
Лучевая терапия при компрессии спинного мозга
Лучевая терапия является необходимым мероприятием, если причиной компрессии стала опухоль или метастазы. Показания к такому виду лечения:
1. Наличие радиочувствительной опухоли (миелома, нейробластома, рак молочной железы).
2. Противопоказания к выполнению операции.
3. Клинические подтверждения стабильности позвоночника.
4. Наличие многочисленных очагов компрессии.
5. Медленно развивающийся процесс сдавления medulla spinalis.
Облучение помогает массово затормозить рост вторичных раковых клеток в прилегающих образованиях. Таким образом, своевременное применение указанной терапии способствует положительной динамике течения болезни вследствие системного воздействия на опухоли.
Чаще всего назначают курс терапии средней длительности. Облучение проводится в несколько сеансов, дозами по 2-3 Гр. В результате суммарное облучение равно 45 Гр. Существует и иная схема лучевой терапии , когда при первом сеансе пациент получает повышенную дозу, в последующем она снижается до обычного уровня. Длительность и интенсивность лечения зависит от стадии развития раковой опухоли, клеточного состава, её локализации и других характеристик. Ранее применяли ускоренный курс лечения с более интенсивным облучением. Однако для достижения максимальной эффективности и продолжительного поддержания эффекта нужно пройти полный адекватный курс лечения. Что касается прогнозов, то не стоит ожидать полного излечения у пациентов с ярко выраженными длительными симптомами неврологических нарушений. Но при правильном лечении и своевременном вмешательстве почти всегда ожидается положительный прогноз.
Кроме лучевой терапии в отдельных ситуациях используют радиохирургические методы.
Глюкокортикоиды
Что касается медицинских препаратов, то наиболее применяемыми являются глюкокортикоиды, а точнее - дексаметазон. Введение этого лекарства проводят при неотложном состоянии , каким и является компрессия спинного мозга. Дексаметазон способствует уменьшению отека тканей. Применяют по такой схеме: сначала ударная доза в 20 мг, затем по 8 мг в следующие 10 дней, далее по 4 мг еще две недели и в конце курса и в последующем требуется принимать поддерживающую дозу в 2 мг. Есть и другой вариант использования препарата (ударная доза 100мг, следующие по 4 мг), однако он намного токсичнее и его эффективность маловероятна.
Кроме кортикостероидов назначают и другие препараты: мочегонные, стимулирующие мозговое кровообращение, поддерживающие сосудистый тонус, препараты для поддержания почечной деятельности.
4330 0
В грудном отделе позвоночника несомненно имеются анатомические условия для сдавления спинного мозга и корешков костно-хрящевыми тканями. Площадь сечения позвоночного канала здесь мала сравнительно с шейным отделом — 2,3-2,5 см2 (Огнев Б.В., Фраучи В.Х., 1960). Если стеноз позвоночного канала на поясничном и шейном уровнях является аномальной особенностью, то на грудном уровне подобного рода «стеноз» является врожденным у всех людей. Здесь, казалось бы, наиболее велики шансы сдавления спинного мозга дисками: их здесь 12, в два раза больше, чем на шейном или поясничном уровнях. Спинной мозг фиксирован зубовидными связками, и под давлением большой задней грыжи он, удерживаемый этими связками, как и на других уровнях, неизбежно деформируется. Спинальные корешки здесь короткие, и это создает условия для их натяжения над грыжей. Кровоснабжение всех сегментов грудного отдела спинного мозга обеспечивается из одной лишь грудной радикуломедуллярной артерии Адамкевича и соседних шейных радикуломедуллярных артерий. Велика зона стыка, зона «дальних полей орошения» кровью - еще одно условие для ишемизации сдавленного спинного мозга. И все же, в грудном отделе компрессии и ишемии корешков и спинного мозга встречаются не так уж часто. Так, среди оперированных больных Киевского института нейрохирургии на 300 экстрамедуллярных опухолей грудного уровня приходится 14 грыж (Бротман М.К., 1969). По сводной статистике C.Arseni и F.Nash (1963), вертеброгенные компрессионные торакальные синдромы возникают одинаково час то у мужчин и женщин, обычно в возрасте от 30 до 60 лет, в единичных случаях - у более молодых (Peck F, 1957).
Первое описание
грыжи грудного диска
на аутопсии было сделано в 1911 г. (Midleton G., Teacher J.). В 1950 г. при исследовании позвоночников 99 трупов J.Haley и J.Perry обнаружили задние выпячивания шейных дисков 53 раза, поясничных - 24, а грудных - лишь 7 раз. С этим согласуются и результаты хирургических «верификаций». Первая операция по поводу грыжи грудного диска была выполнена в 1922 г. W.Adson: предполагалось, что удаляется фиброхондроостеома, оказавшаяся при гистологическом исследовании тканью выпяченного диска. Через девять лет диагноз такой грыжи был поставлен и предоперационно (Antoni N., 1931), вслед за чем последовал ряд подобных публикаций (Elsberg С, 1931; Пусепп Л., 1933; Mixter W., Barr J., 1934; Bourdillon J., 1934; Hawk W., 1936; Liedberg N.. 1942; Bradford F, Spurting R., 1945; Joung J., 1946; Mailer R., 1951; Swlen J., Karavitis A., 1954; Williams R., 1954; Hulme A., Dott N., 1954;FineschiG., 1955; HrbekJ., 1955; Kuhlendahl H., Felten H., 1956; Kite W. etal, 1957; Abbot K. etai, 1957; Гзелашвили M.C., 1960; Sakamaki, Tsuyi, 1960; Tovi D., Strang R., 1960;ArseniC, Nash F., Wellaner J., 1961; Morita, Matsuschima, 1961; MeirowskyA. etal., 1962; Самотокин Б.А., Цывкин М.В., 1962; Шулъман Х.М., 1962; Цивъян Я.Л., 1963; Boney, 1964; Van Landingham J., 1964; Иргер И.М., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Schorne V., 1965; Reeves, Brown, 1968; Бротман М.К., 1969; Штульман Д.Р., 1970; Scharfetteer Т., Twerdy К., 1977; Singonnas, Karronnis, 1977), в среднем 0,5% среди оперируемых по поводу грыжи диска. Среди 5500 оперированных в клинике Мейо по поводу грыжи дисков было лишь 12 человек с этой патологией на грудном уровне - 0,2% (Love J., Kiefer E., 1950). Более часто регистрировались грыжи грудного отдела по данным авторов, сообщавших об относительно небольшом числе оперированных: S.Jzumida и AJkeda (1963) - в 1,3%, L.Schonbaur (1952) - в 2%, Д.Р.Штульман (1977) - в 2%, J.O"Connel (1955) -в 4,3%, V.Logue (1952) - в 4,4%, F.Kroll и E.Reiss (1951) -в 4,8%, Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) - в 6,4%.
Причину подобного «благополучия» грудных дисков почти все исследователи справедливо усматривают в первую очередь в особенностях биомеханики позвоночника. Соответственно и диски данного уровня относительно плоски, пульпозные ядра малы. Суммарная высота шейных дисков составляет 40%, а грудных - лишь 20% от высоты соответствующего отдела позвоночника. Переход позвоночника в ортоградное положение больше всего сказался на подвижных шейном и поясничном отделах: мобильностью, микро- и макротравматизацией на границе между неподвижными соседними отделами. Грудной же отдел, во-первых, малоподвижен. Интересно, что в наиболее подвижных нижнешейных и нижнепоясничных дисках грыжи возникают с наибольшей частотой: свыше 90%. Совершенно другое дело - клинически малозначимый, без сдвига смежных позвонков, спондилографически регистрируемый грудной остеохондроз с его передними горизонтально направленными костными разрастаниями смежных тел позвонков. Они обусловлены другим обсуждаемым ниже биомеханическим фактором. С другой стороны, малой подвижности грудного отдела позвоночника и мозговых оболочек приписывают роль в частом возникновении здесь спаечного лептоменингита («арахноидита») с множественными поражениями спинного мозга. По данным G.Lombardy и A.Passerini (1964), в 40% спинальные арахноидиты связаны с грыжами дисков.
Относительная редкость задних грыж дисков грудного отдела связана, во-вторых, с тем, что последний находится в положении не лордоза, а кифоза. Это обусловливает преимущественное давление не на задние отделы диска: риск клинически значимой задней грыжи здесь меньше. Передние же отделы дисков в условиях кифоза находятся постоянно между сближенными телами смежных позвонков. Диски здесь по горизонтали шире тел смежных позвонков и несколько выступают за их пределы в боковых и особенно в переднем отделах. Здесь они и подвергаются давлению, выпячиванию с соответствующими реактивными костными разрастаниями. Такой грудной остеохондроз особенно част улиц, поднимающих тяжести. G.Schroter (1958) подобные изменения нашел у 92% обследованных им грузчиков, шейный - у 60%, а поясничный - у 72%.
Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) обследовали 86 больных с болями в грудном отделе позвоночника и рентгенологическими признаками грудного остеохондроза. Задние пролапсы диска были выявлены лишь у единичных пациентов.
По суммарным литературным данным, более чем в половине наблюдений страдают три последних грудных диска, особенно часто диск Тх-хь Все авторы вслед за F.Kroll и E.Reiss (1951) объясняют указанную локализацию максимальной статической и динамической нагрузками на эту наиболее подвижную часть грудного отдела позвоночника. И компрессионные переломы чаще всего отмечаются на том же нижнегрудном уровне. Все же требуются дальнейшие наблюдения, чтобы исключить фактор субъективизма хирурга при отборе больных для операции: по данным отдельных авторов, не менее часто страдают среднегрудные диски. Так, согласно литературным и собственным данным, приводимым V.Logue (1952), среди 56 оперированных дисков 45 приходилось на уровень Т|у_х- Если учесть высокий процент безуспешных операций на грудных дисках, нельзя исключить, что неуспех некоторых операций, проводившихся на нижнегрудном уровне в связи с нижнегрудной спинальной патологией, был обусловлен неточностью диагноза: миелопатия была вызвана компрессией поясничной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона, а не нижнегрудной патологией. Анализ литературных данных позволяет допустить такую трактовку в отношении отдельных приводимых клинических примеров. Что же касается первых трех грудных дисков, то они, несомненно, поражаются редко.
Расположение грыжи диска или обызвествленной грыжи, «остеофита», по поперечнику бывает медианным более чем в половине наблюдений, а также парамедианным и латеральным. При явно компрессионных механизмах заболевания соответствующие варианты клинической картины связывают с указанными локализациями, а также с величиной и формой грыжи или «остеофита». Говорят о симметричных парапарезах и парагиперестезиях при медианных грыжах, о корешковых синдромах при латеральных и асимметричных грыжах, о спинально-корешковых нарушениях при парамедианных грыжах. Однако такие прямые клини-ко-анатомические параллели, согласно хирургическим верификациям, можно проводить нечасто. V.Logue (1952), CArseni и F.Nash (1960), И.М.Иргер и Д.Р.Штульман (1965) и др. приводят ряд примеров несоответствия величины грыжевого выпячивания с массивностью поражения спинного мозга. Мы наблюдали больную с грубыми проявлениями остеохондроза TVn-vin с задними разрастаниями, вдающимися в позвоночный канал, с наличием давнего прогрессирующего парапареза и парагипоестезии. К тому времени, когда была выполнена операция, спинной мозг на указанном уровне был ишемизирован и атрофичен, а оболочки негрубо изменены. Судя по всему, делом прошлого была компрессия передней спинальной артерии, а делом настоящего, наблюдаемого на операционном столе, были последствия этой компрессии - условия, в которых истонченному спинному мозгу костно-хрящевые структуры позвоночного сегмента уже мало чем угрожали.
В редких случаях ограничение объема позвоночного канала и сдавление спинного мозга возможно, видимо, и при юношеском кифозе задними хрящевыми узлами тел позвонков (анатомические исследования Д.Г.Рохлина и А.Е.Рубашевой (1936); клинические наблюдения Blum - цитир. по тем же авторам; Yablon J.C. etai, 1989). E.Lindgren (1941) с помощью контрастных рентгенографических методик проследил при юношеском кифозе сужение позвоночного канала на вершине кифоза с расширением перидурального пространства выше этого уровня. Следует, однако, с осторожностью оценивать подобного рода трактовки спинальных расстройств. Не все соответствующие описания при юношеском кифозе подтверждают торакальную компрессионную природу указанных расстройств. Так, С.С.Брюсова и М.О.Сантоцкий в 1931 г. описали больную 20 лет, оперированную Н.Н.Бурденко. У этой больной с рентгенологической картиной юношеского кифоза была сделана ляминэктомия Ту-Туш по поводу начавшегося прогредиентного спинального процесса со спастическим парезом ног, расстройством чувствительности с Т7-Т10.
В настоящее время при ретроградной оценке наблюдения было бы необоснованным утверждение о связи описанного авторами спинального процесса с грыжами дисков на грудном уровне. Было обнаружено лишь помутнение паутинной оболочки; улучшения после операции не наступило. Между тем, как следует из описания, больная за 10 лет до того в момент встряхивания простыни почувствовала боль в пояснице, а наутро проснулась с параплегией ног и расстройством чувствительности. В последующем эти нарушения регрессировали. Полученные в последние десятилетия данные о компрессиях дополнительной радикуломедуллярной (L5 или Si) артерии позволяют оценить последовавшую в 20-летнем возрасте патологию спинного мозга как обусловленную компрессией указанной экстрамедуллярной артерии, а нарушение кровообращения в грудном отделе - как ишемию «на расстоянии», декомпенсацию давней патологии в этой системе. Вряд ли эта декомпенсация произошла за счет компрессии грудного отдела спинного мозга грыжей диска этого уровня: хирург не обнаружил фиксации спинного мозга, он отметил лишь помутнение паутинной оболочки. Вероятнее всего, что в условиях грудного кифоза и обычно сопутствующего поясничного гиперлордоза декомпенсация произошла в зоне старой грыжи поясничного диска с воздействием на однажды уже скомпремированную радикуломедуллярную артерию Депрож-Готтерона. Поэтому и оказалось неэффективным хирургическое воздействие на грудном уровне - компрессия произошла не там.
Против непосредственного компрессионного характера большинства случаев спинальных расстройств при деформациях (гиббусах, сколиозах) грудного отдела позвоночника говорят и отрицательные результаты декомпрессивных ляминэктомий (McKenzie K.G., De-war E., 1949). Значение в таких случаях придают сдавлению передней спинальной артерии грудного отдела вторичными утолщениями оболочек, в первую очередь твердой, на вогнутой стороне искривления позвоночника (Мовшович И.А., 1964; Цивьян Я.Л., 1966). Имеет значение, возможно, и растяжение корешково-спинальных сосудов. Хирурги обратили внимание на уплощение спинного мозга, как бы растягиваемого натянутыми корешками, на уменьшение его передне-заднего размера. После пересечения корешков сплющенный спинной мозг приобретает свойственную ему округлую форму, а твердая мозговая оболочка становится менее напряженной, розовеет и начинает пульсировать.
При грыже дисков в анамнезе у больных нередко выявляются шейные или поясничные боли. Начало проявления грыжи торакального уровня не часто обнаруживает непосредственную зависимость от физического перенапряжения или микротравмы. J.Love и V.Shorne (1965), Д.Р.Штульман (1970) устанавливают такую связь как причинную в среднем в одном случае на 15 протрузий. D.Tovi и R.Strang (1960), V.Logue (1952) выявили травму у 1/4-1/3 оперированных, a K.Abbot et al. (1957) - даже у половины. C.Arseni и M.Matestis (1970) среди 40 оперированных выявили рентгенологические признаки травмы лишь у 2.
Нередко заболевание начинается с ощущения онемения или с явлений двигательного выпадения. Так, у 5 из 11 больных, оперированных V.Logue (1952), болей не было вовсе. Иногда заболевание начинается с тазовых нарушений. Возможно хронически прогредиентное течение, включая и течение без болевых проявлений, что может имитировать опухоль спинного мозга. Кроме того, возможны и кордональные боли, т.е. распространяющиеся вдоль позвоночника вследствие раздражения задних столбов спинного мозга (Bane J., 1923; Lhermitte J., 1924; Langfltt Т., Elliot P., 1967). Преобладающими же нарушениями чувствительности являются симптомы выпадения. В среднем в половине наблюдений регистрируют гипер-, гипоальгезии и термогипоальге-зии с четким верхним уровнем. В таком же приблизительно проценте имеют место и проводниковые двигательные нарушения - спастические моно- и парапарезы ног от самых легких до выраженных, сопровождающихся мышечными спазмами. При слабой выраженности проводниковых двигательных расстройств они могут быть выявлены с помощью проб: 6-8 приседаний или столько же наклонов или поворотов туловища (Загородный П.И., Загородный А.П., 1980). Мышечные атрофии наблюдали в руках при редких грыжах первого грудного диска, подобные же нарушения на ногах можно увидеть чаще, они почти никогда не сопровождаются фасцикуляциями.
Сфинктерные нарушения, редко выступающие в качестве дебюта заболевания, в последующем встречаются часто - в половине наблюдений (Tovi D., Strang R., 1960; Arseni С, Nash P., 1960, 1963; Иргер ИМ., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Shorne R., 1965; Arseni С, Martestis M., 1970). Согласно данным V.Loge (1952), сфинктерные нарушения присоединяются лишь в далеко зашедших случаях и в выраженной форме встречаются не столь часто. Это обычно недержание мочи и кала или задержка и трудность акта мочеиспускания, отсутствие ощущения прохождения мочи по мочеиспускательному каналу. По данным K.Abbot et al. (1957), сфинктерные нарушения при грудном остеохондрозе наиболее характерны для некорешковых компрессий при медианных и парамедианных грыжах дисков Txi-xu- При этом, наряду со сфинктерными расстройствами, возникают боли в спине на уровне поражения и в ногах, расстройства чувствительности в аногенитальной области.
Следует придавать особое значение ишемическому фактору при грыже данного уровня, где имеются условия для сдавления радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Тем же, видимо, объясняются описанные редкие наблюдения трофических язв пальцев стопы при грыже данной локализации (Arseni С, Nash F., 1963). Встречаются сексуальные нарушения (по C.Arseni и M.Matestis - в 7,5%): ослабление либидо, при поражении эпиконуса - ослабление эякуляции, при поражении конуса - ослабление эрекции. Описывались также и приапизм, и сатириазис. Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1972) сообщают о больных с грыжами нижнегрудных дисков и дизурическими явлениями, симулировавшими почечные колики.
Четкое разделение компрессионных синдромов на корешковые и спинальные удается не часто, т.к. они обычно сочетаются. По нашим данным,
синдромы корешковой компрессии
встречаются среди всех торакальных вертеброгенных синдромов в 2,3%.
Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)